循证医学课件

循证医学黑龙江中医药大学王宇教授你了解循证医学吗？简述医生看病的方式。重点1．明确循证医学、循证保健和循证实践的概念及关系。2．掌握循证实践的主要步骤：(1)如何提出问题。(2)从何处获取当前最佳的证据。(3)如何评价证据。(4)如何应用证据。(5)如何自我评估。3、掌握证据评价的方法.循证医学创始人第一节基本概念1979年英国著名流行病学专家ArchicCochrane首先提出各专业应将所有的随机对照试验（RCT）资料收集起来进行系统评价,并随着新的试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。这一观点得到世界医学界的强烈反响，于80年代出现了跨国合作对心血管、癌症、消化道疾病等常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改变世界临床实际和指导临床研究课题的方向产生重大影响，被认为是临床学发展史上的一个重要里程碑。一、什么是循证医学EBM循证的思想古已有之。EBM作为一种模式则是由加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组于1992年正式命名的。著名的临床流行病学家Sackett等人在1996年发表于英国医学杂志的文章中提出，EBM是指对个体病人的临床医疗决策的制订应基于当前最佳的科学研究成果。概念EBM是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合，即任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，即所谓的循证临床决策。循证医学的特点评价治疗方式的有效性及安全性时，必须以患者的“预后”为指标，进行大规模、随机、有对照的研究。如:心痛定是国内外广泛应用的一种降压药物，传统医学模式的研究，证明它可有效降低血压，对肝、肾等脏器没有不良作用。而循证医学的证据表明，心痛定虽可有效降低血压，但可能增加心肌梗塞的危险。目前，循证医学已获世界临床医学的重视，在英、美、加等许多国家应用较广泛。1998年我国也加入了循征医学的全球性研究之列。存在的问题和差距1、临床医生自己查找、评价、利用临床证据的障碍--对循证医学证据检索方法、技能的掌握不够2、95%无时间查文献，73.4%不知如何省时查，52.4%条件不具备，不会光盘或网上检索--医生们解决临床问题的习惯3、82.1%个人经验、查阅专业书籍或问同事--缺乏有效的信息检索系统支持循证医学信息资源的可得性差检索临床试验信息的准确性不高检索系统的易用性相对较差学习循证医学的意义当一位医学生走出校门,进入临床实践时,会发现大学时所学的许多知识已经不是最新的了,所学的许多诊疗方法已经过时。临床上见到的新的诊疗技术方法是上学时从来没有接触过的，因为那时这些方法还没有出现或广泛应用于临床。如果你仍然想要成为一名好的临床医生、健康管理师、管理者，就需要站在临床科研的前沿。循证医学为你提供了一个令你走在医学前沿的工具，利用循证医学的方法，你会更快捷地了解重大的新的医学研究进展并应用于你的医疗实践。循证医学是国际临床医学界倡导的学科发展方向从广义上讲，循证医学即遵循客观证据的医学，认为任何临床诊疗决策、药学研究、政府卫生政策的制定都应基于客观的依据。从临床实践的角度来看，循证医学与经验医学的区别：经验诊治（建立在非试验的、以及对发病机制和病理生理知识理解的基础上）循证医学即遵循客观证据,科学研究证据（临床试验）来做出临床决策。核心概念:要充分利用现有的临床科研成果。科学研究证据阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（Second-InternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。心血管疾病是威胁人类健康的主要疾病，循证医学以令人信服的临床证据，带来了临床实践革命性的改变。胆固醇与复发研究（CARE）和普拉固对缺血性心脏病长期干预的研究（LIPID），证实了他汀类降脂药普拉固不仅降血脂疗效好，而且能降低冠心病所致的总死亡率，确定了普拉固对冠心病二级预防的重要性和安全性；卡托普利防治研究（FACET），证实了抗高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）开博通和蒙诺对降低心衰总死亡率，以及延缓糖尿病肾病发生的疗效。心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI病人室性心律失常的发生率。1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4．5％和1．2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制氟卡尼的应用。循证临床决策模型最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究，如关于诊断试验的准确性和可靠性，预后标志物的把握度，治疗、康复和预防制剂的有效性和安全性等。临床经验是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益、以及分析病人的价值观念和期望的能力。病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望。二、循证保健EBHC强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。EBHC与EBM的主要不同EBHC是把最好的证据用于病人群体和人群，EBM只限于病人个体。三、循证实践EBP定义：概括发现、评价和应有科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程；最终目的是为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。包括：循证治疗、循证护理、循证药学、循证精神卫生、循证儿童卫生等诸多的循证应用领域。循证实践基本步骤：1．提出问题。2.检索文献寻找相关证据。3.严格评价这些证据的真实性和用途。4．在实践中使用这些证据。5．自我评估。循证实践过程发现证据评价证据循证医学循证保健应用证据第二节循证实践一、提出问题提出一个明确的、可以回答的临床或预防问题是整个循证医学实践中的第一步，也是非常关键的一步。它关系到健康管理师、医师能否寻找到最佳的证据来解决所面对的健康管理问题，能否为服务对象提供一个满意的服务。（一）临床问题的来源（二）如何构建临床问题回答不同类型问题的研究设计二、检索文献寻找证据（一）证据来源循证强调要获得“最佳证据”，即指经过对研究的科学价值和临床实用性评价后的信息。这些信息可以来源于经同行评估的高质量期刊上面发表的原始研究论著，亦可以来自经系统综述各种出版物，如循证教科书、与证据相关的数据库、循证杂志和在线服务等。常用的证据来源（二）信息检索和应用的步骤医学信息呈指数增长，如何从浩如烟海、质量参差不齐的各种信息中迅速收集到真实、有用的资料已成为医学工作的重要基础，也是医学工作者自我学习和实践能力提高的必需途径。在信息检索过程中，首先应当权衡信息来源的综合性和选择性尽可能做到既不漏掉一篇重要的相关文章，也不在无关的“垃圾”文章上浪费时间。必要时可以选择两种或以上的信息资源进行检索。进一步要形成一个好的检索策略。一般检索步骤检索策略一般以权威期刊为主关键词综述引文回朔检索结果（三）如何评价网上医学资源网上信息资源的质量可通过对其准确性、权威性、客观性、时效性和覆盖范围的评估来进行。应用检索结果时应考虑信息的时效性如何，信息的发布者是否权威，如何链接到该信息、该网页界面设计是否友好及语言是否精练。初学者可从比较权威的网站开始实践，如美国国立医学图书馆研发和提供的数据库及信息资源等。三、严格评价证据（一）证据类型要进行中肯的评价首先应当了解各种研究方法类型（图14一4)1．原始研究原始研究可以按目的不同分为两大范畴，一类主要是通过描述疾病、健康或卫生保健领域问题的分布，从而提出深人研究的线索，即产生假设的研究，主要是观察性研究；另一类是检验或验证病因或对防治疾病、促进健康的各种干预措施的效果进行评估，即检验假设的研究，主要是实验性研究。2．二次研究(1)系统综述：属于二次研究，它主要是在复习、分析、整理和综合原始文献的基础上进行。一个系统综述研究可能只包括一种类型的研究，也可以是不同研究方法的综合。由于系统综述（包括评论）信息量大而宜比较容易获得，因此是很方便的证据来源。系统综述的主要特征：1)清楚地表明题目和目的。2)采用综合检索策略。3)明确的研究人选和排除标准。4)列出所有人选的研究。5)清楚地表达每个人选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析。6)阐明所有排除的研究的原因。7)如果可能使用meta分析合并合格的研究的果。8)如果可能对合成的结果进行敏感性分析。9)采用统一的格式报告研究结果。(2)Meta分析：是系统综述中使用的一种统计方法。Meta分析是以综合研究结果为目的，通过查阅文献，收集与某一特定问题相关的多个研究，并对这些研究的结果所进行的统计分析。通常情况下，针对同一研究目的可能有多篇研究报道。单独任一研究都可能因为样本量太少或研究范围过于局限而很难得到一个明确的或具有一般性的结论。将这些结果进行整合后所得到的综合结果（证据）无疑比任何一个单独的研究结果更有说服力，因此，Meta分析是循证决策的良好依据。Meta分析与传统文献综述的区别传统文献综述往往是定性的，且依赖于综述者的主观分析；在复习文献时缺乏共同遵守的原则和步骤，同类文献由不同的研究者进行综述，结果可能大相径庭；综述者常常注重研究结果统计学上是否“有意义”，而统计学是否“有意义”取决于研究样本的大小，许多小样本的研究文献得到的是假阴性的结果。Meta分析克服了传统文献综述的上述缺陷。Meta分析具有如下功能①定量综合；②对同一问题可提供系统的、可重复的、客观的综合方法；③通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；④回答原各研究未提出的问题。偏倚由于Meta分析是对原各研究结果的统计合成，排除原始研究中存在的偏倚；在文献查找和选择过程中，如果处理不当，还会引人新的偏倚，导致合并后的结果歪曲了真实的情况；在分析结果时要考虑这类偏倚的影响。其中，发表偏倚（publicatiorbias）是最常见的。发表偏倚指具有统计学显著性意义的研究结果，较无显著性意义和无效的结果，被报告和发表的可能性更大。发表偏倚如果Meta分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效。近年来的研究发现，医学文献中发表偏倚的问题相当严重。Egger通过追踪医学伦理委员会批准的研究方案在随后几年发表的情况，总结出：阳性结果的研究发表可能性是阴性结果的研究发表的3倍。阳性结果发表时间也比阴性结果发表的时间平均要早上3一4年。我们对中医随机化对照试验的系统评价研究亦提示，发表偏倚在我国传统医学领域同样存在，不容忽视。（3）临床实践指南是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。循证指南（即在复习和评价现有临床证据的基础上制定指南，在没有证据的情况下，通过共识达成一致性推荐意见）最具权威性，可以帮助临床医师在指南的指导下选择当前相对较好的治疗方案，是连接研究证据与临床医疗实践的桥梁。（二）证据分级（三）评价证据1文献初筛检索到文献后，首先应进行初步评价，决定该文献是否值得花时去深人阅读，只要花几分钟的时间阅读题目、脚注、摘要，回答以下几个问题就可判断其可读性。(1)文献是否刊登在出版之前必须经过同行复审的杂