实用中西医结合诊断治疗学

实用中西医结合诊断治疗学青岛海慈医疗集团肝胆内科王兰青第一篇内科疾病第三章消化系统疾病第三章消化系统疾病消化系统疾病（脾胃病）是临床上的常见病与多发病，严重危害人类健康，中医认为脾胃为后天之本，“四季脾旺不受邪”“脾胃内伤，百病由生”，故对脾胃病的治疗和研究一直为历代医家所重视，经过几千年的临床实践和经验的积累，形成了较为完整的理论体系——脾胃学说。在脾胃学说的指导下，中医药治疗脾胃病的疗效独特，取得了引人注目的成就。一、消化系统疾病常见的中医证型1.胃气壅滞：主证：胃脘胀痛，食后加重，嗳气。兼次证：嗳腐吞酸，纳差。苔腻、脉滑。治法：理气和胃止痛方药：香苏散。香苏陈皮炙甘草，胃气壅滞此方好常见于慢性胃炎、胃溃疡。2.肝气犯胃（肝胃不和）：主症：胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，每因情志因素而诱发。兼次症：嗳气频繁，大便不畅，不思饮食，精神抑郁，喜太息。苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气、和胃止痛方药：柴胡疏肝散。柴胡疏肝枳芍草，香附川芎二味妙，疏肝理气兼止痛，肝胃气滞此方好。常见于胃、食管反流病、慢性胃炎、胃溃疡。3.胃中蕴热：主症：胃脘灼痛，得凉则减，遇热则增。兼次症：口干口苦，喜冷饮，或口臭、口舌生疮，小便黄，大便秘结。舌质红，苔黄少津。脉滑数。治法：清胃泻热、和中止痛。方药：泻心汤合金铃子散泻心汤用芩连黄，胃中蕴热此方尝。金铃子散用延胡，理气止痛多用途。常见于胃、食管反流病、慢性胃炎、胃溃疡。4.肝胃郁热：主症：胃脘灼痛，痛势急迫。兼次症：烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦。舌红苔黄。脉弦数。治法：清肝泻热，和胃止痛方药：化肝煎化肝煎用青陈皮，芍药栀子与丹皮，再加泽泻与贝母，肝胃郁热此方宜常见于胃、食管反流病、慢性胃炎、胃溃疡。5.瘀血阻滞：主症：胃脘疼痛，如针刺、刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚。兼次症：病程长久，胃痛反复发作而不愈，面色晦暗无华。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：理气活血，化瘀止痛。方药：失笑散合丹参饮。失笑五灵及蒲黄，瘀血阻滞此方良。丹参饮用檀香砂，理气活血效堪夸。常见于慢性胃炎、胃溃疡、胃下垂、脂肪肝、肝硬化。6.胃阴不足：主症：胃脘隐痛或隐隐灼痛。兼次症：嘈杂，似饥而不欲饮食，口燥咽干不欲饮，大便干结。舌体瘦，质嫩红，少苔或无苔。脉细数。治法：养阴益胃方药：益胃汤合芍药甘草汤益胃沙参与麦冬，生地玉竹冰糖冲。常见于慢性胃炎、胃溃疡、脂肪肝。7.脾胃虚寒：主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹或受凉疼痛加剧，得饮食或温熨后减轻。兼次症：面色无华，泛吐清水，神疲纳差，四肢倦怠、不温，大便溏薄。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白。脉沉细无力。治法：温中健脾方药：黄芪健中汤黄芪建中芍药多，桂枝甘草饴糖和，生姜大枣调营卫，脾胃虚寒此方瘥。常见于慢性胃炎、十二指肠溃疡、胃下垂、功能性便秘。8、痰湿郁阻主症：胸脘痞闷，泛恶纳呆。兼次症：头昏或沉，身重肢卷，夜寐欠佳，大便溏薄。舌淡胖，边有齿痕，苔白你或腻而微黄。脉滑。治法：健脾理气，化痰降浊。方药：温胆汤加味黄芪建中芍药多，桂枝甘草饴糖和，生姜大枣调营卫，脾胃虚寒此方瘥。常见于慢性胃炎、胃溃疡、脂肪肝、为食管反流病、胃下垂。9、脾胃虚弱主症：胃痛隐隐，食后腹胀，食欲不振，便下溏薄。兼次症：面色无华，倦怠乏力。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白。脉沉细无力。治法：益气健脾方药：六君子汤四君子汤（党参、茯苓、白术、炙甘草）加半夏、陈皮。常见于慢性胃炎、肠激惹综合症、功能性便秘。10、肝气乘脾(肝郁脾虚，肝脾不和）主症：情志抑郁，闷闷不乐，脘胁胀闷，食后尤甚，大便唐薄或干稀不调。兼次症：面色滞暗，腹痛腹泻，泻后痛减。舌暗淡，苔薄白。脉弦细弱。治法：利气健脾方药：逍遥散或痛泻要方加减。常见于慢性胃炎、功能性便秘。11、脾虚气陷脾气虚（食少、腹胀、便溏）+下陷症（脘腹坠胀，便意频数，肛门重坠，或久泻久痢，或小便浑浊如米泔，或脱肛、子宫下垂、胃下垂、眼睑下垂）。舌脉同脾胃虚弱证。治法：益气健脾，升阳举陷。方药：补中益气汤主要见于胃下垂。12、饮食损伤主症：胃脘胀满，疼痛拒按，暧腐食臭。。兼次症：恶心呕吐不消化食物，吐后或矢气后疼减，厌食，大便不爽或秽臭。舌苔厚腻。脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保合丸加减。常见于慢性胃炎、胃柿石证。二、常见消化系疾病的中医治疗特色中医药发展与生存的关键在于疗效。中医药治疗脾胃病的疗效独特，涉及的病种覆盖消化系统疾病的方方面面。而独具代表性的疾病包括：功能性消化不良、肠易激综合征、功能性便秘、为柿石证、溃疡性结肠炎、慢性胃炎、消化性溃疡、为食管反流病、胃下垂、脂肪肝、肝硬化。现就几个消化系统疾病的中医药治疗特色简介如下1．功能性消化不良定义：功能性消化不良是指非器质性病变所致的消化不良。是一组十分常见的功能性胃肠疾病，常有胃动力障碍或感觉高敏。其病因不清，可能与多种因素有关，部分患者伴有焦虑和抑郁，临床上表现为上腹不适，疼痛，早饱，上腹胀，嗳气，恶心，食欲减退等，但有关检查无明显器质性病变的证据。功能性消化不良诊断：1、持续或间断性消化不良，表现为上腹疼痛或不适，2、缺乏可解释症状的疾病证据，3、症状与排便无关，4、在近一年内症状至少达三个月的时间（不一定持续）。功能性消化不良治疗：1、一般治疗：避免生冷、辛辣、刺激性食物或不规律的饮食习惯。2、腹痛为主者可选用抗酸剂或抑酸剂，3、腹胀不适有餐后加重者可选用促动力药，4、伴有HP感染者，如以上治疗疗效不佳，可接受抗HP治疗，5、有明显焦虑和抑郁状态者可应用抗焦虑或抑郁药物治疗。对感觉高敏患者需应用调整感觉的药物。功能性消化不良中医辨治：1、辨病：本病属中医胃痛、痞证、嗳气、纳呆的讨论范畴。2、病因病机：中医认为本病多由情志内伤、饮食伤胃、劳倦伤脾所致，以肝郁气滞、脾运失职、胃失通降为其基本病机。病位在胃，而又涉及肝脾两脏。功能性消化不良3、辩证施治：（1）肝胃不和型：症状特点：胀痛连胁，情绪相关。--治法：疏肝理气，通络止痛。柴胡疏肝散加减；（2）湿热中阻型：症状特点：胃脘胀闷，呕恶纳呆，舌苔黄腻，--治法：燥湿健脾，，佐以清热，小陷胸汤合平胃散加减；（3）肝胃郁热型：症状特点：脘胁灼热或疼痛，嗳气口苦，舌红台黄，脉弦滑。--治法：疏肝泄热，和胃降逆。化肝煎；柴胡疏肝散合佐金丸；功能性消化不良（4）瘀血阻络型：症状特点：刀割、刺痛，痛有定处，+瘀血舌脉。--治法：活血化瘀，通络止痛。失笑散合丹参饮等（5）胃阴不足型：症状特点：胃痛隐隐，食欲不振，口干厌饮，舌嫩红少苔或无苔，脉细。--治法：养阴益胃。沙参麦冬汤；麦门冬汤；益胃汤，柴芍六君子汤加减；2.消化性溃疡定义：消化性溃疡主要指由于胃酸/胃蛋白酶的消化作用而发生的在食管下段、胃、十二指肠的慢性溃疡。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，故不同于糜烂。引起消化性溃疡的因素包括幽门螺杆菌感染、非甾体消炎药、胃酸分泌过多、遗传因素、应激和心理因素，并与粘膜的防卫力下降有关。消化性溃疡诊断：１、内窥镜检查是确诊消化性溃疡的首先方法。２、上消化道气钡双对比造影——龛影３、胃液分析：胃酸分泌量测定消化性溃疡治疗：１、ＨＰ阳性者：质子泵抑制剂＋两种抗生素或再加铋剂，治疗一到两周，此后继续用抑酸药保证溃疡愈合（ＧＵ６～８周，ＤＵ４周），停药一月后复查胃镜或尿素呼气试验核实ＨＰ是否根除，不必用抗酸药维持治疗。２、ＨＰ阴性者：寻找并祛除溃疡诱因，用Ｈ2受体拮抗剂或PPI治疗（ＧＵ６～８周，ＤＵ４周）后，维持治疗3~6个月。3、溃疡病可加用胃粘膜保护剂或促动力药。消化性溃疡——中医辨治1、辨病：本病属中医胃痛、泛酸、痞证、纳呆的范畴。2、病因病机：中医认为本病多由外感寒邪、饮食所伤、情志不遂等病因引起，主要病机是胃气失和、气机不利、胃失濡养、脾胃气虚等，常涉及多个脏腑。消化性溃疡——中医辨治3、辩证施治：（1）肝胃不和型：症状特点：胀痛连胁，情绪相关。--治法：疏肝理气，通络止痛。柴胡疏肝散加减；（2）瘀血阻络型：症状特点：刀割、刺痛，痛有定处，+瘀血舌脉。--治法：活血化瘀，通络止痛。失笑散合丹参饮等消化性溃疡——中医辨治（3）胃阴不足型：症状特点：胃痛隐隐，食欲不振，口干厌饮，舌嫩红少苔或无苔，脉细。--治法：养阴益胃，和络止痛。益胃汤加减；4）脾胃虚寒型：症状特点：胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食则减，肢冷便溏，舌淡苔白脉沉细。--治法：温中健脾，和胃止痛。黄芪建中汤加味。其中疏肝理气、活血化瘀、益气活血则是预防溃疡复发的主要机制。消化性溃疡——中医辨治现代研究：现代医学认为HP感染是其致病和致复发的重要原因。通过体外抑菌实验，证明黄芩、黄连、黄柏、大黄等清热燥湿药具有较好的抑杀菌作用；许多学者认为清热解毒药有杀灭HP的作用，常用药物有蒲公英、半枝莲、金银花、连翘、白花蛇舌草、黄连等；而一些益气健脾药、活血化瘀药也有一些疗效。3.慢性胃炎定义：是指多种原因引起的胃粘膜的慢性炎症性病变，我国多数为以胃窦为主的全胃炎，后期以胃粘膜固有腺体萎缩和肠腺化生为主要病理特点，主要病因为物理因素、化学因素、生物因素、免疫因素以及其他系统疾病如营养不良、年龄因素、遗传因素等。慢性胃炎诊断：病史不典型，症状不特异，确诊需胃镜检查和活组织学检查。Ｘ线钡餐检查对慢性胃炎的诊断帮助不大，但有助于鉴别。慢性胃炎治疗：１、一般治疗：去除病因，调饮食，戒烟酒等。2、对症治疗：可参照溃疡病的治疗，但以症状消失为治疗的终点。3、抗幽门螺杆菌治疗4、萎缩性胃炎伴重度不典型增生与早期胃癌难以鉴别，可考虑内镜下或外科手术治疗。慢性胃炎中医辨治１、辨病：属于中医的胃痛、痞证、泛酸、腹胀等范畴。２、病因病机：中医认为本病的发生多与饮食不节、劳倦太过、情志不畅、先天禀赋等有关，其病在胃，与肝脾有密切关系，病机变化可由气虚、气滞到血虚、血瘀，可由标实与本虚相互夹杂，亦可虚寒中夹有湿热。慢性胃炎３、辩证施治：本病的中医证治与溃疡病大致相同，除此之外还可常见以下两个类型：（1）肝胃郁热型：症状特点：脘胁灼热或疼痛，嗳气口苦，舌红台黄，脉弦滑。--治法：疏肝泄热，和胃降逆。化肝煎；柴胡疏肝散合佐金丸。（2）饮食伤胃型：症状特点：胃脘胀满，疼痛拒按，暧腐食臭；恶心呕吐不消化食物，吐后或矢气后疼减，厌食，大便不爽或秽臭。舌苔厚腻。脉滑。--治法：消食导滞，和胃止痛。保和丸加减。慢性胃炎中医药对慢性胃炎，尤其是慢性萎缩性胃炎疗效卓著。慢性萎缩性胃炎是消化系统常见病、多发病、难治病之一，其发病率随年龄增长而增高，是胃癌的癌前疾病（状态）之一。中医药开展慢性萎缩性胃炎伴肠化生和异型增生的治疗工作已有多年，并初步显示出它的优越性和广阔的发展前景，众多的临床报道及病理结果证实，中医药可使部分肠化生和异型增生减轻或消失，从而扭转了胃癌癌前病变难以逆转的观点，使胃癌的药物预防成为可能。4、肠易激综合症定义：是一种慢性肠道运动功能紊乱性疾病。主要表现为腹痛和排便异常，缺乏形态学、微生物学和生化学异常。本病临床上常见，确切病因尚不清楚，可能的诱因有情绪紧张、精神异常（焦虑、抑郁）、环境改变、食物过敏、肠道感染后等。肠易激综合症临床表现：1、腹痛-为慢性腹痛，部位不确定，左下腹多见或弥漫而非局限，-性质多样，可谓隐痛、胀痛、绞痛等，-轻重程度不等，从轻微的腹部不适到剧烈的腹痛，-常在进餐后发生，有排便后完全缓解的特点。-腹痛仅发生在清醒时，无夜间痛醒。肠易激综合症2、排便异常-可以腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替。腹泻时大便不成形或水样，可有粘液但无脓血。3、其他表现-多数病人伴有其他消化道症状，如腹胀、食欲不振、早饱、胃灼热、嗳气等，还可有其他系统表现，如失眠、、心慌、头晕、头痛、乏力等。部分病人有明显焦虑或抑郁表现。肠易激综合症诊断：1、首先排除器