精编【管理流程图】各疾病护理流程图

【管理流程图】各疾病护理流程图xxxx年xx月xx日xxxxxxxx集团企业有限公司Pleaseenteryourcompany'snameandcontentv上消化道出血急救措施一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食，监测生命体征积极补充血容量：配血，建立有效静脉通道，避免速度过快、过多引起肺水肿止血措施食管胃底静脉曲张其他病因药物止血气囊压迫止血内镜治疗外科手术抑制胃酸分泌内镜治疗手术治疗介入治疗救护要点一般护理措施：绝对卧床，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食病情观察出血量的观察生命体征观察药物疗效观察定时复查血象特殊止血方法的护理做好心理护理和生活护理输血、输液的护理健康教育：合理休息，软化饮食，情绪轻松，不紧张，禁用酒，合理用药休克共性临床表现：脑、肾等灌注减少引起神志改变、尿量较少等休克分度：轻、中、重三度引起休克不同病因的特意临床表现存在引起休克的病因或诱因收缩压10.7kPa(80mmHg)，或原有高血压者较基础水平下降30%有效血液灌注减少引起的临床症状和体征：神志改变、尿少、心率曾快等休克病因的特意临床表现强调早期诊断和病因治疗诊断救治原则发病学治疗：扩容、升压、纠酸休克并发症：MODS/MOF改善循环和细胞代谢预防并发症：感染、MODS营养和脏器功能支持基础监护：意识、周围循环、指（趾）端温度、血压、心率、尿量等等血流动力学监测CVP、PCWP、CO等氧输送和氧消耗监测胃黏膜pH值测定血液指标监测：血常规、血气分析、乳酸、凝血功能等病情判断监护要点休克救护要点护理流程图急性重症胰腺炎护理流程图严重胸外伤病情判断症状与体征：胸痛、呼吸困难、呼吸异常运动、休克、咯血、皮下气肿辅助检查：①胸部X线检查，可明确有无肋骨骨折。骨折部位及性质，判断胸内有无积血、积气及量的大小，显示纵隔移位情况及肺组织的萎缩程度；②胸腔穿刺，损伤性血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液可明确诊断急救措施保持呼吸道通畅，给氧，解痉呼吸道梗阻鼓励患者咳嗽排痰，必要时气管插管或气管切开，机械通气迅速补充血容量，抗休克建立静脉通路，输液、输血开放性气胸应迅速封闭伤口，并及早予以清创缝合张力性气胸应于锁骨中线第2肋间处行穿刺减压连枷胸引起反常呼吸者应对胸部加压包扎，行胸壁牵引治疗创伤性血胸者行胸腔穿刺，进行性血胸应及早开胸探查止血心包压塞者，行心包穿刺减压行胸腔闭式引流术积极抗感染，并做好术前准备救治要点严密观察生命体征及病情变化，积极给予抗休克措施取半卧位，保持呼吸道通畅，保持静脉输液的通畅，建立输液通路，快速补充血容量保持胸腔闭式引流通畅，并妥善固定，定时观察并记录全面检查，及时发现其他系统的损伤，并给予相应的处理控制感染，加强基础护理，预防各种并发症的发生重型颅脑损伤患者护理流程病情判断诊断梗死先兆：乏力、气短、烦躁、频发心绞痛典型症状：严重而持久的胸痛心绞痛与急性心肌梗死的鉴别心电图变化：异常、持久的Q波或QS波，持续、进行性的ST段抬高血清酶变化：特异性酶的释放综合判断：典型症状、特征性心电图、血清酶升高，具备2条即可治疗原则入院前的紧急处理入院后的监测溶栓疗法的监测：再通指标的观察和判定冠状动脉介入术监护要点心电监护：24h心率失常发病率最高血压监测血流动力学监测心肌酶监测鼻出血以鼻中隔前下区最为多见，鼻腔后部出血流入咽部，可表现为吐血、咯血。局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。出血严重者可导致失血性休克。病情判断急腹症一般情况：年龄、性别、居住地病史：既往史、现病史、月经史、手术史症状：腹痛、恶心、呕吐、大便情况体征：全身情况、腹部体征（腹部外形、肠鸣音的变化、肝浊音界和移动性浊音、腹膜刺激征）、直肠与阴道检查情况辅助检查：实验室检查、B超、影像检查、内镜、腹腔穿刺等外科急腹症诊断明确：手术治疗诊断不明确：严密观察全身情况、腹痛、消化道症状、腹部体征、重要脏器功能的变化，选择适当的辅助检查，慎用止痛药，加强支持治疗，为手术创造良好条件急救措施内科急腹症诊断明确：止痛、缓解痛苦利于病情恢复诊断不明确：严密观察病情，力争早诊断早治疗的同时给予支持疗法，观察期间严禁使用镇痛药，以免掩盖病情、遗物诊断救护要点体位：一般采用半卧位伴休克的患者采取休克体位四禁：禁食、水，禁灌肠或禁服泻药，禁止痛药，禁止活动四抗：抗休克，抗体液平衡失衡，抗感染，抗腹胀病情观察：观察全身、腹部、辅助检查的情况心理护理：缓解患者恐惧、焦虑情绪术前准备：交叉配血、备皮、常规检查等术后护理：体位、饮食、病情观察、并发症的护理鉴别诊断：根据不同特点鉴别内、外科急腹症急腹症患者护理流程图病情观察凡具备下列两项以上定为多发性创伤：①头部伤（意识障碍、颅骨骨折，脑挫伤、颅内血肿）；②胸部伤（多发肋骨骨折，血气胸，心肺挫伤，纵隔伤，心脏、心包、大血管伤、气管伤）；③腹部伤（腹内出血、脏器伤、腹膜后大血肿）；④长骨骨折（股骨或多发性长骨骨干骨折）；⑤复杂骨盆骨折（或伴休克）；⑥积脊髓伤（伴高位截瘫）多发性创伤初步检查判断有无致命伤注意呼吸、血压、脉搏、意识状态、瞳孔大小和反映、四肢活动和胸腹呼吸情况紧急处理窒息、大出血、心脏压塞、开放性气胸、张力性气胸、颅内压过高保持呼吸道通畅解除呼吸道梗阻，吸氧，必要时给予气管插管、气管切开，机械通气补充有效循环血量建立两路以上大口径有效静脉通道及早控制出血全身情况的检查进行各种实验室检查和影像诊断手术治疗严密观察生命体征及病情变化：观察神志、瞳孔、肢体活动情况及尿量变化，及时发现并发症及大出血、休克等致命现象保持呼吸道通畅，纠正和改善呼吸功能抗休克，补充有效循环血量，维持有效静脉通道术前准备：青霉素皮试、普鲁卡因皮试、配血及备血留置导尿，记尿量并发症的防治急救措施救护要点多发性创伤护理流程图多发伤护理流程图病情判断有无生命体征变化：呼吸、血压、脉搏、神志有无致命伤情：气道梗阻、心跳骤停、大出血休克等全面常规检查伤情：CRASHPLAN检查常规各重要脏器功能评价：心、肺、脑、肝、肾等外伤史及受伤机制：交通事故、高处坠落、埋压、爆炸等两个或两个以上解剖部位或脏器损伤严重并发症：创伤失血性休克、急性呼吸衰竭、心跳呼吸骤停等辅助检查：血液、超声、CT、MRI等挽救伤员生命紧急处理：解除窒息、制止大出血、解除心包压塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、解除过高的颅内压保留肢体优先处理：腹部脏器伤、血管伤、严重挤压伤、开放性骨折、关节伤、合并休克伤员防治感染及时处理：没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤、一般的非脏器损伤、无窒息和无大出血的颌面颈部伤、烧伤生命体征监测：意识、呼吸、血压、脉搏等避免和减少残废机械通气的监测和护理：气道、报警识别与紧急处理等各种引流管、导管的护理：管路安全、引流物的量、色等性状有关专科护理诊断救治原则监护要点特殊参数监测护理：Swan－Ganz导管监测、有创血压监测等电击伤护理流程图电击伤病情判断局部表现：主要为电击伤全身表现：轻型表现为惊恐、心悸、头晕，休息后能恢复，连续心脏听诊3~5min可听到偶发的期前收缩；重型可出现持续性抽搐昏迷，情况严重者发生室颤或心跳、呼吸骤停实验室改变：CPK、CK—MB、LDH、GOT活性增高心电图变现：心室纤颤是低电压触电后常见的表现急救措施迅速脱离电源防止救助者自身触电及误伤他人气管插管，呼吸机辅助呼吸持续胸外按压心胸复苏药物的应用呼吸、心博骤停者行心肺复苏术心室颤动胸外电除颤纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱50％碳酸氢钠静脉滴注防止脑水肿，保护脑组织高浓度给氧，脱水药、激素的应用积极防止肾衰竭防止创面感染抗生素的应用严密观察生命体征及病情变化保持呼吸道通畅，必要时呼吸机辅助呼吸，做好气道护理建立静脉通路，积极抗休克监测尿量，并准确记录加强基础护理，防止并发症救护要点有机磷农药中毒护理流程图有机磷农药中毒病情判断毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、多汗、流涎、支气管痉挛等烟碱样症状：肌肉震颤、抽搐、肌肉麻痹等中枢神经系统症状：头痛、谵妄、意识模糊、昏迷等血胆碱酯酶活力测定：轻度中毒为70％~50%，中度中毒为50%~30%，重度中毒为30％以下急救措施迅速清除毒物立即脱离现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。眼部污染可给予2％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗口服中毒者用清水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃至无味、澄清为止洗胃后予硫酸镁导泻解毒药的使用抗胆碱药：阿托品胆碱酯酶复能药：碘解磷定、氯解磷定、双复磷、双解鳞救护要点立即终止毒物吸收，尽早、彻底、反复洗胃，直至无色无味、澄清为止保持呼吸道通畅，维持有效通气功能严密观察病情变化及药物的疗效防止并发症加强口腔护理及饮食护理加强心理指导腹部创伤护理流程图急性DIC病情判断1．出血：广泛性、自发性出血，突然发生，可遍及全身2．栓塞：局部充血和出血，肢体发绀3．休克或微循环障碍4．溶血诊断标准：①存在易引起DIC的基础疾病；②有两项以上临床表现；③实验室检查：血小板100×109/L，凝血酶原时间缩短或延长3s以上，血浆纤维蛋白1.5g/L，3P试验阳性病因治疗支持治疗纠正缺血缺氧、酸中毒、血容量不足、低血压休克抗凝治疗肝素、右旋糖酐—40抗血小板药物双嘧达莫、右旋糖酐—40、阿司匹林、噻氯匹定凝血因子Ⅲ、复方丹参其他抗凝药物补充血小板、凝血因子抗纤溶药物其他治疗溶栓疗法糖皮质激素护理要点1．绝对卧床休息，对意识障碍者应采取保持性措施2．保持呼吸道通畅3．密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、全身出血情况、皮肤及甲床的微循环变化、有无黄疸4．注意观察用药后反应5．注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态6．防治并发症：感染、出血性休克、多器官功能衰竭急救措施输液泵/注射泵的应用操作流程及要点说明操作流程要点说明呼吸衰竭护理流程图A实施：注射泵应用：１.按医嘱准备静脉推注药物及接好延长管２.将微量注射泵固定在输液架上３.将注射器安装在微量注射泵上，再将延长管与头皮针连接４.打开电源开关５.按医嘱设置注射速度６.按压启动键开始注射７.核对设置速度是否正确８.推注结束，关闭电源９.从微量注射泵中取出注射器10．推注结束后撤离用品，消毒抹干注射泵，并检查其性能妥善存放备用。观察与记录：１.检查时间与输入量是否相符合并设巡视登记卡２.观察药物的使用效果与病情是否符合３.密切观察局部血管情况４.机器的运转是否正常５.准确记录药物使用开始或结束时间、输入量、以及输液速度、效果和泵的性能等。１.直流电不足时使用交流电２.注意安装正确３.烦躁的患者或小儿要专人看护４.根据医嘱及患者情况调节输液速度５.根据输液泵性能调节并观察输入所需的参数。６.注射泵的启动键或调速键等放置位置要远离患者活动的方向，避免患者不小心触碰。密切观察并记录输液过程中患者的反应，及时处理输液故障。操作者准备：着装规范评估：呼吸衰竭：呼吸微弱或点头呼吸，面色紫绀呼吸停止：胸廓无起伏，意识丧失患者准备：平卧，头后仰用物准备：处于备用状态的简易呼吸囊装置准备调节氧流量：有氧源——接储氧袋：8L/min无氧源——不连接储氧袋操作方法：以“OK”手法固定面罩，无漏气，同时用下颌上提法打开气道，挤压简易呼吸囊送气量：有氧时通气量400~600ml/次无氧时通气量700~1100ml/次呼吸暂停仍有心跳者的通气频率：成人12次/min小儿16次/min婴儿20次/min呼吸心跳骤停者：按CPR操作流程进行抢救（有条件者准备气管插管用物）有效指征：血氧饱和度升高，病人胸廓起伏，紫绀减退，面色、甲床转红无效：立即进行气管插管整理病床单位协助患者取合适体位整理用物、分类放置洗手、记录简易呼吸囊操作整理操作者准备：着装规范，洗手评估：病情、神志、有无自主呼吸、血压、末梢血循环情况、口鼻及气道情况、心理、合作程度，必要时解释用物准备：安装好呼吸机管道的呼吸机、湿化器、吸痰装置、急救车、灭菌注射用水、气管插管用手、必要时备纤支镜接通呼吸机主机及湿化瓶电源1、根据患者的年龄选用合适的简易呼吸囊、面罩。2、双人操作法：一人用“OK”手法固定面罩，另一