宽QRS波群心动过速鉴别诊断新思路

1宽QRS波群心动过速的鉴别诊断新思路北京大学人民医院心脏中心22学习目标1了解宽QRS波心动过速的分类2掌握宽QRS波心动过速鉴别诊断思路3掌握宽QRS波心动过速的鉴别诊断新流程3概述宽QRS波心动过速指频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心动过速自发：连续3个以上诱发：连续6个以上4宽QRS波心动过速的分类按起源部位：1.室速（His束以下）80%2.室上速（His束以上）1520%•伴差异性传导、功能性束支阻滞、旁路前传•药物、电介质、器质性心脏病等所致的非特异性束支阻滞（窦律时存在束支阻滞）5宽QRS波心动过速的分类按规则性规则的宽QRS波心动过速•室性心动过速•室上性心动过速不规则的宽QRS波心动过速•房颤伴显性预激•多形性室速6病史：重要的诊断线索•既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽QRS心动过速，98%为室速•AMI发生的宽QRS心动过速，几乎100%为室速•心脏正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速•有器质性心脏病者（尤其心衰）：室速多于室上速•心动过速病史愈长，愈提示SVT可能性大7治疗史•兴奋迷走神经终止者——室上速•异搏定、ATP能终止者——室上速•食道调搏能终止者——室上速8体格检查：不应忽视的环节•提示房室分离的体征–颈静脉大炮波–大炮音–S1强弱不等•迷走神经刺激（手法，必要时ATP）–心动过速终止–房室比例改变–室房传导显露9心电图鉴别•房室分离、室上性夺获、融合波•QRS的宽度•QRS的形态•心动过速的频率与节律•心电轴•与平时心电图的比较10寻找房室分离的痕迹•12导联心电图•长导联描记（V1或下壁导联）•寻找ST-T的不规整•注意QRS波群形态的变化•Valsava/Muller动作，按摩眼球等•必要时ATP•食管导联最有帮助11房室分离：发生率1/2~2/3清晰可辨者约1/412•单凭心室融和波不能排除室上速1.SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄，表现为心室融和波2.预激伴房颤时，也以可发生融和波，但RR间期不等室性融和波和心室夺获13心电图鉴别•房室分离、室上性夺获、融合波•QRS的宽度•QRS的形态•心动过速的频率与节律•心电轴•与平时心电图的比较14QRS波的宽度–RBBB时，QRS140ms提示室速；–LBBB时，QRS160ms提示室速；–特发性室速、分支性室速的QRS时限可140ms。15心电图鉴别•房室分离、室上性夺获、融合波•QRS波的宽度•QRS波的形态•心动过速的频率与节律•心电轴•与平时心电图的比较16RBBB图形•1.正常窦律，右心室不参与QRS的初始除极，RBBB时，V1的QRS波形呈“rSr，rsr，rR，rRS”，如果出现“R,Rs”或R时限30ms,提示VT。•1990-Moulton提出“丑征”（uglysign）丑征RBBB17•2.RBBB时，QRS的终末向量仍以左室基底部为主，V6导联应R/S1,呈“qRs、Rs、RS”，如果V6导联应R/S1,VT可能性大18LBBB图形•1.LBBB时，V1导联仍呈“rS，QS”，r波较窄，s波无顿挫，如果r波时限30ms,s波降支有顿挫，或QRS波起始至“S”的最低点60ms,均提示VT。19LBBB型V1、V2导联：R30ms，或R速R窦RS60msS波切迹V6导联：出现Q波20•2.V6导联的起始“q”波应消失,形成“RR’”或单形性R波。如果仍有起始的Q波(例如“QR”、“QS”或“QrS”)或“Rr”形态,提示VT21胸导联QRS波群同向性•正向或负向同向对室速诊断均有价值•负向同向价值最大•A型预激综合征也可表现为正向同向22胸导联同向性•胸导联均为负向同向性（negativepercordialconcordance），VT诊断的特异性和敏感性均为100％23•胸导联均为正向同向性（positivepercordialconcordance），有部分为SVT。例如：左后旁路参与的顺向性房室折返性心动过速24心电图鉴别•房室分离、室上性夺获、融合波•QRS波的宽度•QRS波的形态•心动过速的频率与节律•心电轴•与平时心电图的比较25心动过速的频率•室速：多在100-220bpm之间，RR间期略有不齐（20-30ms）•HR220bpm时，应首先考虑逆向型房室折返性心动过速、预激并房颤、房扑1:1下传•节律明显不齐时，应首先考虑预激并房颤•由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大，因此频率对室速的鉴别诊断意义不大26心电图鉴别•房室分离、室上性夺获、融合波•QRS波的宽度•QRS波的形态•心动过速的频率与节律•心电轴•与平时心电图的比较270°-30°+90°+120°±180°-90°轻度或中度右偏无人区心电轴（noman′sland）定义QRS波额面平均心电轴位于-90°~±180°之间的区域形成心室除极方向从左下指向右上判断方法I、aVF导联主波向下28无人区电轴的分区2区-90°~-150°ECG特点:I、II、III、aVF导联的QRS波主波均向下-150°~±180°ECG特点:I、II、aVF导联的QRS波主波均向下，III导联QRS波主波向上29心电图鉴别•房室分离、室上性夺获、融合波•QRS波的宽度•QRS波的形态•心动过速的频率与节律•心电轴•与平时心电图的比较30Wellens标准•1978年提出RBBB型WQRST的VT诊断标准1.QRS时限140ms2.心电轴左偏3.V1导联呈RS或RSr，V6导联呈QR或QS型4.房室分离、心室夺获31Kindwall标准•1988年提出LBBB型WQRST的VT诊断标准1.V1或V2导联R波时限30ms2.V6导联呈Q或q波3.V1或V2导联RS间期60ms4.V1或V2导联S波降支有切迹5.QRS波时限≥160ms32Brugada鉴别诊断程序•1991年提出，敏感性达99%，特异性达97%1.所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同向性)2.如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点大于100ms3.出现房室分离4.在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准3334•注意鉴别几种特殊情况：1.房室旁路前传的预激性心动过速？起源于基底部的室速？2.束支折返性室速？伴束支阻滞的室上速？3.服用抗心律失常药物的患者？4.已有室内传导障碍的患者35旁路前传的AVRT1.窦律预激图形？室早？2.LBBB伴电轴左偏：Mahaim纤维？3.ATP终止？4.食管电图：窦律、PES36宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程37VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2008;5:89-98aVR导联起始R波是否诊断室速起始r波或q波＞40ms是否起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫是Vi/Vt≤1是否否诊断室上速38前陡后缓室上速差传在后STEP439前缓后陡是室速40鉴别宽QRS波心动过速的新流程•该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理•诊断的准确率为91.5%•对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada4步法41总结：理解心动过速机制是鉴别的关键•室性心动过速•室上性心动过速室上速伴束支传导阻滞（原有或功能性）室上速伴前向的附加束传导房性心律失常伴旁路前传逆向性房室折返性心动过速Mahaim旁路参与的心动过速42