小儿急腹症诊断治疗原则

小儿急腹症的诊断及处理原则急腹症一般是指以外科手术治疗为主的腹部急症，其病理条件是以腹腔内局部器官病变为主的病种。其临床特点为起病急、病情进展快、变化多、要求在短时间内做出诊断，并给予即时的手术治疗。第一节腹痛的病理生理一、引起腹痛的机制(一)内脏膨胀性腹痛内脏膨胀是一强有力的刺激，可引起剧烈腹痛，如机械性肠梗阻。(二)炎症性腹痛炎症刺激腹膜和脏器引起的腹痛，如中空脏器穿孔引起的急性腹膜炎。(三)腹内脏器缺血性腹痛脏器缺血、坏死可产生剧烈腹痛，如绞窄性肠梗阻。(四)腹壁损伤，刺激腹膜引起的腹痛。(五)代谢异常引起的腹痛如高血脂可导致胰腺炎产生腹痛。(六)腹腔外病变引起放射性疼痛，通过皮肤感觉神经根传递引起，如大叶肺炎时可产生腹痛。二、腹腔内脏疼痛的类型(一)中空内脏痛为平滑肌强烈收缩和痉挛引起，阵发性腹绞痛有间歇性，如胆结石。(二)实性脏器痛为脏器外膜被突然增加的张力引起，为持续性部位固定的钝痛，如肝肿瘤、肝被膜下出血。(三)内脏急性缺血开始为持续、剧烈疼痛，逐渐器官坏死，出现腹膜炎腹痛减轻，如绞窄性肠梗阻。三、不同年龄小儿对腹痛的反应一些人认为新生儿和婴儿时期髓鞘的生成、脑皮质的发育不完善对一些不良刺激不能正确传送到中枢神经系统，不能引起疼痛或疼痛记忆。然近年来研究新生儿和婴儿对疼痛刺激引起的神经内分泌反应，如儿茶酚胺的反应和成人相同，因此在腹膜炎时此年龄组同样可引出腹肌紧张和压痛，说明疼痛感觉是存在的。第二节小儿腹痛的分类小儿腹痛可分为两大类，一为神经功能性腹痛，多由内科病引起，以内科治疗为主。另一为腹内器质性病变引起，多需手术治疗。一、神经功能性腹痛(一)临床特点1、腹痛范围弥散，无固定压痛点，腹痛性质不定，有时为痉挛性，有时为隐痛。2、腹痛位置不固定，腹软无肌紧张、反跳痛，无肠型和肿物。3、腹痛多在3～4小时内自行缓解，疼时用解痉药（如：颠茄、阿托品）、腹部热敷等，腹痛可减轻或消失。(二)分类1、继发性先有内科病如上呼吸道感染、大叶性肺炎、败血症等，局部神经受刺激后，通过皮肤感觉神经传递引起腹痛。2、原发性病因不确定，多认为是过敏引起，有多种过敏原，如食物蛋白、花粉、粉尘、寒冷、微生物与寄生虫等。主要为突发性痉挛性阵发性腹痛，持续数分钟或1～2小时多可自愈，一般为每日发作1～2次，持续数日称为肠痉挛，需与早期外科急腹症鉴别，肠痉挛时腹部软，无固定压痛点，有时可触及痉挛肠管，好发年龄为6～12岁。另有些小儿经常间断性腹痛可持续数月或数年，经用多种方法检查，均未发现腹腔内有器质性病变，虽腹痛周期长但不影响小儿的饮食与活动，发育营养正常，此类称肠痉挛症。小儿时期有两个过敏期，一是6～12月小儿添加辅食时期，由于初次接触过敏原引起肠痉挛，另一为6～12岁脱离了家长的看护，独自进入外界接触多种过敏原引起肠痉挛，过敏反应会因长期生活锻炼，逐渐脱敏自愈。确诊为肠痉挛后，在发作时应行腹部保暖，服用解痉止疼药，如连续多次发作时，可服用扑尔敏、颠茄、异丙嗪等，连服2～3天，每日2～3次。二、器质性腹痛(外科急腹症)以急性腹痛开始，多持续4小时以上，疼痛的部位、性质和范围均固定不变，腹部有压痛、腹肌紧张、肿物或肠型，患儿拒按腹部，体位活动受限，多需外科手术治疗。第三节外科急腹症的病理分类引起小儿急腹症的疾病种类很多，依其病理变化，可归纳为三大类：一、腹腔内急性炎症(一)脏器炎症腹腔内某一脏器发生急性炎症，主要症状为腹痛、发烧，白细胞升高，腹部有局部压痛、腹肌紧张反跳痛，如急性化脓性阑尾炎。(二)腹膜炎症以腹痛、发烧为主。腹部检查局限或全腹压痛、肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失，血白细胞升高，引起腹膜炎的原因如下：1、原发性腹膜炎指无腹腔内脏器病变而形成的腹膜炎，细菌可通过以下途径到达腹腔：(1)血行感染；(2)淋巴系感染；(3)肠道感染；(4)女性阴道上行感染等。如慢性肾炎患儿有大量腹水，可突然发生腹膜炎，为血行感染引起。阴道上行感染时，阴道内脓性分泌物的细菌多与腹腔内一致。原发性腹膜炎的病原菌，可为溶血性链球菌、肺炎双球菌和金黄色葡萄球菌，应用大量抗生素后，培养可为阴性。2、继发性腹膜炎继发于腹内脏器病变：(1)腹腔内局部器官的炎症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎引起的腹膜炎；(2)腹腔内中空脏器穿孔，如胃溃疡穿孔、胆总管穿孔，胃肠内容或胆汁外溢引起的腹膜炎；(3)腹腔内脏器缺血、坏死或破裂出血，如绞窄性肠坏死、肿瘤破溃、肝脾破裂出血引起的急性腹膜炎。二、肠梗阻是小儿急腹症常见病，引起肠梗阻的疾病较多，如为神经功能异常引起者称为功能性肠梗阻；肠管本身或周围病变引起者称机械性肠梗阻。(一)神经功能性肠梗阻又称麻痹性肠梗阻，常因全身性疾病、肺炎、败血症、胃肠道疾病、电解质失衡以及手术创伤刺激肠管植物神经支配紊乱，肠蠕动受到抑制，消失或减弱。主要症状为腹胀、呕吐及不排便，全腹均匀性膨胀，多无肠型。X线立位及卧位平片，显示小肠及结肠均扩张充气，有时有浅小无张力的液平面，钡剂灌肠结肠扩张、充气且有钡剂液平面，有重要诊断价值。治疗以处理原发病为主，同时禁食、胃肠减压、静脉输液维持水和电解质平衡。可用促进肠蠕动的药物，如新斯的明、优尼必利(cisapride)、或垂体后叶素等。也可作双侧肾囊封闭，每侧注入0.25%普鲁卡因15～30毫升或针灸治疗。如用以上方法腹胀仍不改善，或不能完全排除机械性肠梗阻时，则行开腹探查，如未发现器质性病变，可行(1)肠系膜封闭，用0.25%普鲁卡因作肠系膜根部封闭，以阻断不良刺激的传导；(2)切开肠壁减压、吸出肠腔内液体及气体，使肠腔内压力减低，改善肠壁血循环，减少有毒物质的吸收；(3)肠造瘘：作1～2个小肠提吊式瘘，术后持续减压，以利肠蠕动恢复。(二)机械性肠梗阻指先天或后天原因引起的肠腔内、外或肠壁本身病变，造成肠管阻塞。临床症状以阵发性腹痛、呕吐、不排便为主，高位肠梗阻时仅表现上腹膨胀、低位时全腹胀，可见肠型、肠鸣音亢进。当肠管有血运障碍时，则出现全身中毒症状，腹部压痛肌肉紧张。若为肠腔内梗阻，腹部多可触及肿物，如肠套叠、蛔虫性肠梗阻、粪石梗阻等。肠腔外梗阻腹部可见明显肠型，如粘连性肠梗阻。治疗原则机械性肠梗阻以手术治疗为主。患儿由于频繁呕吐，临床可出现低张性脱水、酸中毒，术前应予以矫正。表一机械性肠梗阻的病因先天性后天性肠闭锁肠套叠肠狭窄粘连性肠梗阻手术后粘连肛门闭锁炎症后粘连肠旋转不良蛔虫性肠梗阻环形胰粪石、异物梗阻胎粪性腹膜炎粘连腹腔内结核嵌顿斜疝、膈疝、腹内疝美克尔憩室粘连肠重复畸形胃肠道外肿瘤压迫三、腹部损伤多发生于学龄前及学龄期儿童，可分为开放性和闭合性损伤两大类。(一)开放性损伤发生率低，有贯通伤和单孔性损伤两类。贯通伤多系枪弹等物致伤，从一孔穿入，通过腹部或胸部再从另一孔穿出，这种损伤破坏性较大、复杂，可造成多处损伤。单孔损伤可因刀刺或跌跤时有尖物刺入腹部，造成腹腔内脏器损伤，在损伤处常见有大网膜复盖或脱出。(二)闭合损伤(腹部钝挫伤)较开放性损伤多见，常因车辆撞击、从高处跌下以及外力撞击腹部引起。新生儿可因难产、窒息抢救时引起肝、脾破裂。对闭合性损伤，要仔细鉴别单纯性腹壁损伤时有无合并内脏损伤。中空脏器损伤后内容物外溢，可引起弥漫性腹膜炎。实质性脏器损伤后，引起腹腔内出血、尿外渗，如：肝、脾、肾破裂等。腹部损伤常伴有其他部位损伤，如脑震荡、骨折、肌肉撕裂等。应全面检查，根据轻重缓急给予处理，对受伤的患儿要了解其受伤的时间，受伤时的状态，有无神智不清、呕吐、便血、尿血，更重要的是了解自受伤后症状是加重还是减轻。如有内脏损伤，短时间内出现腹膜刺激症状时，应及早作剖腹探查准备。第四节诊断治疗小儿急腹症时要关注以下问题一、要诊断及时、治疗正确必须掌握可靠的病史及正确的体检材料，小儿病史多由家长代述，有时不全面或不可靠。体检也常受以下因素影响：(一)哭闹不合作，不能正确判断腹痛的程度、部位、范围，有无肌紧张。(二)患儿精神紧张对检查、治疗或住院环境有恐惧心理，使检查结果不可靠。因此对患儿要耐心引导，多次检查，争取患儿合作，对婴幼儿可给予镇静药，入睡后再检查。小儿免疫功能低下，抗病能力差，延误诊断和治疗，病情会迅速恶化。二、要掌握小儿解剖生理特点(一)解剖特点大网膜在新生儿期短而薄，随年龄增长渐延长、下降、增厚，因此年龄越小对炎症的局限能力越差，如新生儿急性阑尾炎穿孔后均表现为弥漫性腹膜炎，且因肠壁薄炎症后短时间即可发生穿孔。(二)生理特点1、神经系统神经系统未发育成熟，大脑皮层对兴奋和抑制具有泛化倾向，有很多急腹症在临床上表现为相同的症状，故给诊断带来了困难，其体温中枢调节功能极不稳定，其在夏季更容易受外界环境的影响，术中可产生高热、惊厥、窒息。且小儿神经系统对刺激的耐受力较低，易发生紊乱，术后腹胀严重，持续时间长，可影响伤口愈合。2、循环系统新生儿血容量为体重的10%，全身总血量约为300毫升，术中失血60毫升即占其血容量的20%，临床可出现失血性休克，故手术要求操作仔细，减少出血。3、代谢特点小儿体表面积相对较大，体液代谢旺盛，易受疾病和外界环境的影响，产生水和电解质紊乱，急腹症患儿多不能进食，常伴有频繁呕吐、肠腔内积液、腹腔内渗液，使大量体液丢失和进入组织间隙，临床上很快出现脱水，术前应注意矫正。三、要了解各年龄组好发的急腹症新生儿时期，急腹症多为先天性畸形，如肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良等。6～8月婴幼儿好发急性原发性肠套叠，学龄前和学龄儿童易患急性阑尾炎，在急腹症诊断中要考虑这些特点。第五节小儿急腹症的诊断方法一、病史(一)腹痛要掌握腹痛发生的时间、进展的速度、性质、部位是否固定。(二)呕吐出现的时间、次数、性质与腹痛的关系。(三)排便大便的次数、性质、与腹痛的关系。二、体检随腹内病变的进展，产生有毒物质吸收中毒或炎症反应，体温可逐渐上升，频繁呕吐、厌食、精神不振，活动减少，卧床体位固定，继之产生低张性脱水酸中毒。(一)腹部检查患儿多不合作，可给镇静剂待入睡后再检查。要观察腹外形有无腹胀、肠型、腹式呼吸是否存在。触诊在急腹症检查中最重要，要明确腹痛的部位、范围有无肌紧张和肿物。分三层触诊，浅层抚摸腹壁有无皮肤过敏和肠型，中层按压有无肌紧张，深层检查肿物及深压痛，叩诊肝浊音界及腹水有无，听诊肠鸣音是否亢进或消失。(二)直肠指诊应常规进行，且放在体检最后。要明确(1)直肠周围、盆腔有无压痛、压痛的部位、范围。有无肿物，肿物的大小、形态软硬度、活动度、肿物上有无压痛，(2)直肠有无狭窄，粘膜有无水肿，溃疡、息肉；(3)拔出手指有无排气、排便，便的性质有无脓血。三、实验室检查应选择简单、快速得结果的项目：(一)血尿便常规检查(二)血清Na+、K+、CL-、CO2CP以及血PH、PCO2、PO2的检查，可反映体内酸碱代谢、呼吸功能状态，为术前准备提供科学依据。(三)胃肠引流液腹腔穿刺液应常规镜检涂片找细菌。四、腹腔穿刺可直接获得腹腔内容物，对诊断提供了非常重要的依据。(一)方法穿刺前要排空膀胱，卧向穿刺侧3～5分钟，使腹腔液聚集，选择左或右下腹相当麦氏点处，局麻下穿刺。(二)抽出物的判断1、抽出不凝的血提示为腹腔内出血，多为实质脏器损伤、恶性肿瘤破溃、肠坏死等，若抽出的血迅速凝固，为误穿入血管。2、抽出含量胆汁液为胆道或上消化道损伤。3、含粪样液，多为消化道穿孔。4、脓液为腹腔内炎症。5、抽出液胰粉酶明显升高，有胰腺损伤或炎症。(三)严重腹胀时不作腹腔穿刺，因胀气肠管紧贴腹壁，易穿入肠腔，引起肠液外渗入腹腔。一般情况下如误穿入肠管，应尽量抽净局部肠内容物及气体，再另择位置穿刺。五、影像学检查应选择简单迅速，能提供诊断依据，能被患儿耐受的方法。(一)X线检查为最常用的诊断方法，如立位平片有膈下积气，应考虑消化道穿孔。有阶梯状液平面，结肠内无气为机械性肠梗阻；腹膜脂肪线消失，肠间隙增宽为炎症。钡剂灌肠在肠套叠时显示充盈缺损，钡餐检查食道静脉曲张等。(二)选择性动脉造影肝脾肾以及血管断裂引起的出血，不明原因的消化道出血，通过血管造影可显示出血部位及可能的病因。临床经验认为须在2～3毫升/分的出血速度