糖尿病_医学课件

糖尿病的治疗用药糖尿病已经成为世界范围内严重的公共健康问题，估计全球约有1.32亿人。2010年达2.4亿。我国现有2000万～3000万人。其中Ⅱ型占90～95%。糖耐量减退者3000～4000万。“糖尿病”一词来源于英文“DiabetesMellitus”，在希腊语中“Diabetes”意味着极度的口渴以及多尿；而“Mellitus”在拉丁语中则表示蜂蜜，因此顾名思义，“糖尿病”即患者的尿中有过多的糖份。《黄帝内经》中，古人就已经对糖尿病的症状予以了描述并且将其形象地称为消渴症。高血糖则会进一步引起极度口渴、多尿、视力下降、易疲劳以及其它症状。第一节糖尿病的分类及治疗原则糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致的，以慢性血糖升高为特点的一组代谢性疾病。多因素诱发。诊断标准(1)糖尿病：随机血糖=11.1mmol/L，FPG＞=7.0mmol/L或2hPG＞=11.1mmol/L；(2)正常：FPG＜6.1mmol/L-1；(3)糖耐量异常(IGT)：FPG＜7.0mmol/L和2hPG=7.8mmol/L和(或)＜11.1mmol/L；(4)空腹糖耐量低减(IFG)：FPG＞=6.1mmol/L和＜7.0mmol/L；临床表现：高血糖、糖尿、多饮、多尿及多食，慢性并发症：心血管、肾；视网膜和神经系统的病变，急性并发症：糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷。一、糖尿病类型Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病患者妊娠糖尿病特异型糖尿病★Ⅰ型糖尿病Ⅰ型糖尿病(IDDM)为儿童及青少年最常见的内分泌疾病，一旦发病需终生注射胰岛素．其急慢性并发症是儿童及其成年后致死和致残的主要原因。不同国家Ⅰ型糖尿病的患病率有较大的不同，Ⅰ型糖尿病大约占总糖尿病患者的5%至10%，大多数糖尿病患者为Ⅱ型糖尿病。危险因素家族史Ⅰ型糖尿病家族史。人种白种人。尽管Ⅰ型糖尿病发生在各个种族中，但是，其更容易发生在白种人中。年龄小于20岁。半数Ⅰ型糖尿病患者发病时年龄小于20岁。病因遗传：Ⅰ型糖尿病不完全是由遗传引起的。但有遗传倾向。遗传在Ⅰ型糖尿病发病中有可能起到了一定的作用。研究表明，Ⅰ型糖尿病家族史可以使疾病发生的危险因素升高，近十余年来，研究人员发现一系列基因有可能使Ⅰ型糖尿病发病的危险性升高，但是却未能发现单一基因可以导致Ⅰ型糖尿病发病。自身免疫：抗胰岛细胞胞浆抗体(ICCA)抗胰岛B细胞表面抗体（ICSA）抗胰岛素自身抗体(IAA)谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）病毒：流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒等。临床中经常发现，有些青少年在病毒感染后很快会发生Ⅰ型糖尿病，在某些病毒流行期后，总会有Ⅰ型糖尿病发病率的显著升高。这些病毒所含有的蛋白质与β细胞上的蛋白质相似，免疫系统对β进行攻击，杀死了正常的β细胞，使得人体丧失了产生分泌胰岛素的能力，从而引起Ⅰ型糖尿病发生。化学物质及药品：如四氧嘧啶、链脲菌素等牛奶：研究发现婴儿喝过多的牛奶，有可能使发生Ⅰ型糖尿病的危险性升高。牛奶中的某些蛋白质与在β细胞上发现的某些蛋白质有非常相似的地方，从而导致被攻击。目前学术界还存在有许多的争论。最近的一些研究并没有发现在婴儿中，喝牛奶与Ⅰ型糖尿病发病危险性升高之间存在有任何相关。尽管这种可能性仅是一种非常小的机率，但是毕竟有研究发现牛奶有可能增加了发生Ⅰ型糖尿病的危险性，因此这就进一步强调了母乳喂养的重要性。★Ⅱ型糖尿病90～95%为Ⅱ型糖尿病。胰岛素抵抗胰腺代偿分泌使血糖水平维持在较为正常的范围内。失代偿后，胰岛素分泌模式开始出现异常，进餐后更加明显，使葡萄糖在血液中蓄积，血糖水平超出正常范围，引起Ⅱ型糖尿病。体重增加、体育活动减少，Ⅱ型糖尿病中的这种情况会进行性加重。胰岛素分泌缺陷及胰岛素抵抗是引起Ⅱ型糖尿病发病的两个不可缺少的原因。胰岛素抵抗指在较高的胰岛素浓度下，胰岛素执行其生物作用的能力下降。在存在有胰岛素抵抗的个体中，为了代偿胰岛素生物作用的缺陷，胰岛素分泌异常地升高；在发生胰岛素抵抗时，只有较高水平的胰岛素才能恰当地刺激葡萄糖向肌肉及脂肪组织中进行转运，并且抑制肝脏葡萄糖产生。但是，在这些个体中，血浆葡萄糖水平将不可避免地升高，最终将会引起糖尿病的发生。胰岛素抵抗经常伴随着较多的其它异常，包括肥胖、高血压、高血脂及高尿酸血症，此外胰岛素抵抗还多伴随着久坐的生活方式。分子生物学上的异常可导致胰岛素抵抗的产生。如胰岛素受体表达的降低；信号传导途径的异常。胰岛素受体基因的突变也将会导致胰岛素抵抗，但是发生此类情况的患者数量有限。危险因素遗传：与Ⅰ型糖尿病一样，Ⅱ型糖尿病有较为明显的家族史年龄：大多数Ⅱ型糖尿病于30岁以后发病。在半数新诊断的Ⅱ型糖尿病患者中，发病时年龄为55岁以上。种族：与白种人及亚洲人比较，Ⅱ型糖尿病更容易在土著美洲人、非洲—美洲人及西班牙人群中发生。超重、肥胖及久坐的生活方式：随着体重的增加及缺乏体育运动，胰岛素抵抗会进行性加重，进而导致胰岛素分泌缺陷和Ⅱ型糖尿病的发生。既往有妊娠糖尿病的妇女：既往的妊娠糖尿病增加了将来发生2型糖尿病的危险性。曾经分娩过巨大胎儿的妇女：分娩胎儿体重大于4kg,此类妇女发生妊娠糖尿病的危险性增高。使用某些药物：可以引起Ⅱ型糖尿病的药物包括噻嗪类利尿剂、类固醇类药物等。高血压患者使用β受体阻断剂与未服用任何药物者比较患糖尿病上升2.8%。吸烟：吸烟指数在130以上的男性是130以下的1.37倍，女性为1.92倍。病因遗传因素事实上Ⅱ型糖尿病的遗传性强于Ⅰ型糖尿病，研究认为单一的基因变化不可以引起Ⅱ型糖尿病的发生。肥胖是较为重要的危险因素，是引起胰岛素抵抗最常见的原因。与瘦者相比，肥胖者基础及24小时胰岛素分泌速率显著升高3～4倍。与正常人相比，某些肥胖者胰岛素分泌量升高了5～8倍，每24小时胰岛素分泌量为500U。肥胖也存在着遗传易感性。脂肪组织主要堆积在腹部易感性高。在中国，一半的Ⅱ型糖尿病患者为肥胖者，西方国家80%为肥胖者。肥胖引起胰岛素抵抗的原因现在还不十分清楚。在Ⅱ型糖尿病治疗时，饮食及运动是非常重要的要素，因为这样可以减轻体重、增加肌肉组织，这将使身体更为有效地利用胰岛素，以降低血糖水平，有利于病情控制。★妊娠糖尿病妊娠糖尿病是指，在既往无糖尿病史的妇女中，于妊娠期间发生了糖尿病。在美国，每年有13.5万例新发生的妊娠糖尿病。作为典型的妊娠糖尿病，当妇女完成分娩后，糖尿病就会自行好转。但研究发现，在分娩后的15年内，40%的妊娠糖尿病患者将发展成为Ⅱ型糖尿病。所有怀孕妇女在妊娠第24周及第28周时，需要进行检查以除外妊娠糖尿病。危险因素遗传：妊娠糖尿病发病同样有家族性。肥胖：肥胖可以导致胰岛素抵抗。种族：与白种人及亚洲人比较，美洲西班牙人、土著美洲人以及非洲--美洲人发生妊娠糖尿病的危险性大大升高，因为这些种族人群更容易发生肥胖。病因激素：孕妇会产生多种婴儿生长发育必需的激素，这些激素有可能影响母体对胰岛素的敏感性，而使母亲发生胰岛素抵抗。所有的怀孕妇女都会有不同程度的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗导致妊娠糖尿病的发生通常将会是在妊娠的第24周左右。故这个时期需要对妊娠妇女进行检查的原因.遗传：因为妊娠糖尿病及Ⅱ型糖尿病均会发生胰岛素抵抗，因此研究人员认为此两种疾病有相同的遗传背景。★其他类型糖尿病虽然这些不同类型的糖尿病多多少少有一些差别，但是它们有一个共同的特点，这就是人体利用葡萄糖的能力缺失或者下降，从而导致血糖的升高。长期的高血糖可以引起人体多种组织损伤，导致糖尿病并发症的形成。这些糖尿病并发症有：心脏病、中风以及血管病变：这些统称为心血管病变。据世界卫生组织统计，心血管病变是引起人群死亡的首要原因。与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心血管病变的危险性显著升高。肾脏病变：糖尿病肾病是引起肾衰的最为重要的原因。眼病：在全世界范围内，于新发生的失明病历中，糖尿病是主要的诱因。神经系统病变：此病变将影响糖尿病患者感觉疼痛的能力，并且可以导致足部及下肢的严重的感染。糖尿病引起的并发症是导致患者死亡的主要原因。所有的糖尿病并发症可以通过严格血糖控制，从最大程度上进行预防。如果糖尿病患者能将自己的血糖水平控制在接近正常的血糖范围内，则糖尿病并发症就不会出现，或者出现得比较晚并且程度也较轻。严格血糖控制”并不是一件轻而易举的事情，但是只要糖尿病患者能够充分了解疾病所带来的危害，认真掌握“严格血糖控制”的要领，花费一些时间和精力，这一切都是可以做到的。目前还没有完全认识到糖尿病的病因，但遗传及环境因素联合在一起有可能是引发糖尿病的原因，如病毒感染、不良饮食习惯以及久坐的生活方式等。二、糖尿病的药物治疗糖尿病是慢性病，应采用综合治疗原则，饮食控制、药物治疗和体育锻炼是治疗糖尿病的主要手段。治疗的目的就是使患者的血糖控制在正常水平或接近正常范围，纠正代谢紊乱，防止或减少并发症，提高生活质量。I型糖尿病患者发病突然，年龄多在30岁以下，常发生酮症，依赖胰岛素治疗；Ⅱ型糖尿病患者发病缓慢，年龄多在30岁以上，临床症状不明显，少见酮症发生，约有20％～30％病人需要胰岛素治疗，并同时控制饮食、体育锻炼和应用口服降血糖药物。㈠、胰岛素胰岛素(insulin)由β细胞分泌分子量56000，酸性蛋白质51个氨基酸，由A、B二条多肽组成，其间通过两个二硫键以共价相联。药用胰岛素由猪、牛胰腺提取，1965年我国科学家首先合成了结晶牛胰岛素，目前可通过重组DNA技术利用大肠杆菌合成人的胰岛素。[药理作用]●对代谢的影响(1)糖代谢：降低血糖促进葡萄糖对细胞膜的主动转运加速葡萄糖的氧化和酵解促进葡萄糖的利用促进糖原合成抑制糖原分解和异生(2)脂肪代谢：抑制脂肪分解增加脂肪酸转运促进脂肪的合成并抑制其分解减少游离脂肪酸和酮体的生成(3)蛋白质代谢：增加氨基酸转运，促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。●促细胞生长作用与胰岛素样生长因子(insulinlikegrowthfactor，IGF)IGF-l受体结合IGF-l和IGF-2，促细胞生长。[作用机理]胰岛素与胰岛素受体结合而发挥作用，已知胰岛素受体为细胞表面的糖蛋白，是由2个α亚单位(125000)和2个β亚单位(90000)所组成，当胰岛素与其受体α亚单位结合后，β亚基自身磷酸化，激活酪氨酸蛋白激酶(Tpk)，迅速引起胞内其他蛋白的酪氨酸残基磷酸化。从而启动了磷酸化连锁反应。胰岛素受体激酶被激活后通过第二信使如磷脂肌醇系统等产生细胞效应。[药动学]口服无效被消化酶破坏皮下注射，吸收快、代谢快，t1/2为9min，但作用可以维持数小时。肝和肾代谢，组织中的胰岛素经胰岛素酶和谷胱甘肽胰岛素脱氨酶灭活。[临床应用](1)胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ型)(2)非胰岛素依赖型(Ⅱ型)糖尿病经饮食控制和久服口服降血糖药无效，或各种急性或严重的并发症，如酮症酸中毒，非酮性高血糖高渗性昏迷，严重的心、肝、肾、脑及眼的并发症。(3)继发性糖尿病，如垂体性糖尿病胰岛素的制剂很多，其溶解度主要取决于它的物理状态，锌含量和缓冲液的性质，根据其作用的时间分为短效、中效和长效类。[不良反应]1.低血糖反应常见，为胰岛素过量所致症状：饥饿感、头晕、出汗、心跳、烦躁、惊烦甚至昏迷。为了防止低血糖症的严重后果，应随时准备糖食，严重者可静脉注射葡萄糖。2．过敏反应发生率低，一般反应轻微而短暂。荨麻疹，血管神经性水肿、紫癜，偶可引起休克，使用抗组胺药和糖皮质激素以及脱敏疗法，严重反应者应中断胰岛素治疗。杂质所致，近几年来应用高纯度制剂或人用胰岛素，很少发生上述反应。3．胰岛素耐受性(insulinresistance)糖尿病患者应用超过常用量的胰岛素后没有出现明显的低血糖反应，即发生胰岛素耐受，通常患者每日胰岛素用量超过200IU的情况称为胰岛素耐受现象。急性耐受性常因感染、创伤、手术或酮症酸中毒等并发症而引起。慢性耐受性与胰岛素抗体的产生有关，该抗体与胰岛素结合形成复合物影响胰岛素的生物活性，减弱了胰岛素的降血糖作用；生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺和胰高血糖素分泌过多时，可引起组织对胰岛素反应