帕金森诊断与鉴别诊断修改

帕金森病临床诊断和鉴别诊断首都医科大学宣武医院赵利杰2010.71.帕金森病(Parkinson,sdisease,PD)简介23神经变性疾病中发生频率最高的一种疾病，病因系锥体系外病变所致，黑质纹状体神经元可明显变性或减少，甚至完全消失患病率约为100/10万；而在65岁以上的人群中其患病率为200/10万；我国65岁以上老年人群患病率为2%。随着老龄化社会的到来，帕金森病的患病率将进一步增加。Factor3症状以运动减少和运动迟缓、静止性震颤、强直、姿势步态异常为特征他是谁？患的什么病？MuhammadAli帕金森病(PD)主要有四大症状静止性震颤（60~70%）(Tremor)、强直(Rigidity)、动作缓慢(Akinesia)姿势平衡障碍(Posturalrefleximpairment)，简称为TRAP。静止性震颤震颤(tremor)指促动肌-拮抗肌交替收缩或不规则同步收缩引起身体的任何部位不自主节律性振荡运动。静止性震颤静止性震颤手指的节律性震颤使手部不断地作出旋前旋后的动作，即“搓丸样动作”。搓丸样动作静止性震颤特点：一侧远端开始；静止时明显，紧张时加重，随意动作时减轻，睡眠时消失；行走、兴奋或焦虑时易出现；天气变化易加重、感染时可减轻。肌强直肌强直(rigidity)：指锥体外系病变所导致的肌张力增高，表现为促动肌和拮抗肌张力均增高。铅管样强直：在关节被动运动时感到有均匀的阻力，类似弯曲铅管的感觉；肌强直肌强直齿轮样强直：伴有震颤者在被动屈伸患者肢体时可感到在均匀增高的阻力上有断续的停顿，像齿轮的转动，故称为“齿轮样强直”肩、腰、髋关节疼痛易误诊颈、腰椎病。动作迟缓动作迟缓(akinesia)或少动是PD的一种特殊运动障碍，随意动作减少，各种动作启动困难以及运动缓慢（如起床、翻身、转弯和行走困难）；轮替动作幅度小，速度缓慢，并且运动过程停止也缓慢；同时完成两个动作或进行连贯动作困难，如不能一边回答问题一边写字，或安静时可以和人打招呼而活动时不能；动作迟缓面部表情肌少动，呆板、瞬目减少、双目瞪视（即“面具脸”或“扑克脸”）；精细动作笨拙，书写困难“写字过小征”；姿势与平衡障碍姿势和平衡障碍(posturalrefleximpairment)可能是所有PD运动症状之中最不特异的表现，但是对生活的影响却最重。多见于晚期PD患者，且多与冻结现象同时发生，常常导致髋骨骨折。特殊姿势：屈曲体姿姿势与平衡障碍步态障碍：走路时步态拖曳，起步困难，迈开步后就以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，称为慌张步态。转弯时需采取连续小步使躯干和头部一起转弯。因有平衡障碍，患者在行走时易于向前倾跌。伴有躯干强直和少动的姿势和平衡障碍患者常在试图坐下时，倒在椅子上。姿势和平衡障碍其他症状（非运动症状）自主神经功能障碍（大部分在运动症状之前）出现顽固性便秘，常见尿频和排尿不畅、尿失禁，50%的患者存在性功能障碍，有些患者大量出汗、睡眠障碍等，直立性低血压。情绪障碍：有40%的PD患者在病前或病程中会出现情绪障碍，其中以情绪低落即抑郁最为多见并伴有焦虑。其他症状（非运动症状）痴呆：近来研究证实痴呆可能是PD四大主要临床症状以外又一常见的症状。PD患者痴呆的发生率为10%～20%，个别文献报道高达55%左右。70岁以上PD患者合并痴呆发生率明显增高。其临床特点是：智能障碍、视觉空间障碍和记忆力障碍。晚发PD患者的认知障碍发生率高，且并进展快，认知障碍程度重。其他症状（非运动症状）嗅觉与帕金森病荷兰Berends报道:几乎所有帕金森病患者早期均有嗅觉减退的出现,而且随着病情的发展,嗅觉障碍愈发严重.因此,他认为嗅觉损害在帕金森病的早期诊断中有重要意义.加拿大Smithones等比较了80例ET与96例PD患者的嗅觉功能,结果显示:PD组嗅觉障碍远高于对照组,而ET组和对照组相近.2.PD研究历史概况1817JamesParkinson首次报道1893认识到PD与中脑损害有关1913发现Lewy小体1940’s1950’s1960’s1970’s1980’s1990’s早期近代现代首次通过手术治疗PD发现PD与脑内DA缺乏有关试用L-Dopa治疗PDHoehn&Yahr对疾病分级发现MPTP可复制PD症状苍白球损毁开启功能神经外科治疗PD开展DBSPET用于PD诊断发现PD致病基因大体改变：脑干检查可见中脑黑质色淡甚至完全无色，脑桥蓝斑亦有类似改变3.PD的神经病理学正常中脑黑质色泽PD中脑黑质色泽帕金森病的病理生化改变选择性黑质多巴胺神经元丧失（50－70％）;纹状体多巴胺含量显著减少（80－99％）;与临床症状的严重程度成正比;路易氏（Lewy）小体：含大量突触核蛋白;胶质细胞增生;进行性多巴胺神经元变性和死亡。帕金森病运动功能评价及实验室检查运动功能评价目前采取2种手段来检查患者的症状和体征：根据病史、临床症状、体征、功能障碍评价PD患者的运动功能(各种运动量表，包括Schwab和England日常生活活动量表、Hoehn-Yahr分级量表、Webster评分量表、UPDRS和PD患者调查表-39等)；记录完成特定任务的时间，或对特定运动障碍进行神经生理学检查。联合应用2种手段可更加客观地评价疾病的严重程度和对治疗的反应。Hoehn-Yahr分级量表0级：无任何症状和体征Ⅰ级：一侧肢体受累，很轻或无功能障碍Ⅱ级：双侧肢体或躯干受累Ⅲ级：姿势反射受累，当双脚并拢闭眼站立时，轻推后不能维持平衡，许多功能受限制，但有时还能工作(取决于工种)，能独立生活，轻到中度残疾Ⅳ级：完全严重残疾，可以站立和行走，但已受到严重损害Ⅴ级：卧床或生活在轮椅上•该表可以反映疾病的程度，但是对病情变化不敏感UPDRS量表UPDRS共由六个部分组成：第一部分：评定患者的精神、行为和情绪；第二部分：评定患者的日常生活能力；第三部分：评定患者的运动功能；第四部分：评定患者治疗1周内出现的并发症；第五部分：评定患者病程中疾病发展程度；第六部分：评定患者在活动功能最佳状态(“开”期)和活动功能最差状态(“关”期)之间日常生活活动能力的差别。此表较为全面地反映了帕金森患者的病情。NUDS量表西北大学功能残疾程度评分量表(NorthwesternUniversitiesDisabilityScale,NUDS)对PD患者日常活动情况：行走、穿衣、个人卫生、进食和就餐、语言等五部分功能状态进行分级描述，并从0～10分为11个等级评定。但该表未对PD患者的执行功能及PD临床症状、体征等进行评定。Webster量表和改良Webster量表Webster帕金森评分量表主要对PD的临床症状和体征变化进行评定，包括：双手运动减少、强直、姿势、双上肢摆动、步态、震颤、面容、脂溢、言语和自我照顾等10项，对评定项目进行分级详细描述，分为4个等级(0～3分)。由于中国人脂溢分泌较少，故我国临床医生将其中的脂溢改为坐起立评定，使该表成为改良Webster量表。实验室及其他检查PD患者常规的实验室检查均在正常范围内。采用高效液相色谱：脑脊液中DA代谢产物高香草酸和5-羟色胺代谢产物5-羟吲哚乙酸含量降低。应用帕金森病的生物学标志进行诊断，意义有限：嗅觉功能测试,基因检查。实验室及其他检查功能显像诊断：采用PET或SPECT进行特定的放射性核素检测，可显示脑内多巴胺转运体（DAT）功能显著降低，多巴胺递质合成减少以及D2型多巴胺受体活性早期超敏、晚期低敏，对早期诊断、鉴别诊断及监测病情有一定价值。帕金森症（Parkinsonism)原发性帕金森病继发性帕金森病帕金森叠加综合征遗传变性病遗传家族性帕金森病运动症状:静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍非运动症状:精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLS，嗅觉障碍帕金森病的临床特征帕金森病诊断的重要性正确的诊断是指导治疗和评估预后的关键帕金森病的UK脑库诊断标准步骤Ⅰ：帕金森症的诊断运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。至少符合下述一项：A.肌肉强直B.静止性震颤（4－6Hz）C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）步骤Ⅱ：帕金森病的排除标准脑卒中反复的发作史，后逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物1个以上的亲属患病病情持续性缓解步骤Ⅱ：帕金森病的排除标准（续）发病三年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski+）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性步骤Ⅲ：帕金森病的支持性标准确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上：单侧起病静止性震颤疾病逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100％）应用左旋多巴导致的严重异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）帕金森病的鉴别诊断原发性震颤（家族性震颤、ET）60%以上家族史，中老年多见；姿势性或随意运动中震颤，静止时消失；震颤以上肢、头、下颌为主；没有强直、少动及姿势障碍；（年轻人需排除甲亢、肝豆）病情进展缓慢，一般不影响生活，饮酒有效。帕金森病的鉴别诊断颈、腰椎病（脊髓型）患者诉说肢体无力、沉重。检查：一侧肢体可出现运动障碍；通常伴有肢体的麻木或疼痛；颈、腰椎MRI显示椎间盘脱出或脊髓受压。（需与强直型PD鉴别）帕金森病的鉴别诊断增强的生理性震颤:焦虑,恐惧,情绪激动易出现震颤.1.症状性:甲亢,低血糖,酒精戒断,嗜铬细胞瘤2.药物副作用:锂,丙戊酸,安定类,抗抑郁药,激素类,茶碱类,支气管扩张剂等3.毒性物质:汞,铅,砷,CO等预防:少饮咖啡和茶普萘洛尔帕金森病的鉴别诊断正常颅压脑积水类似帕金森综合征表现步态及姿势不稳，伴有运动减少，严重者有二便障碍，或伴有轻度痴呆，无静止性震颤和强直，CT或MRI：脑室大，脑室周围水肿。帕金森病的鉴别诊断1.继发性帕金森综合征1.1药物性帕金森综合征精神科药物(奋乃静,舒必利,抗抑郁药)消化道药物(胃复安,多潘立酮等)心,脑血管(利血平,降压灵,西比灵,桂利嗪等)症状多为两侧对称,停药后症状可逐渐消失.帕金森病的鉴别诊断1.2血管性帕金森综合征：由纹状体中微血管堵塞引起临床上步态障碍明显、震颤较少见常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳、痴呆等）起病突然，病程呈阶梯样进展或者进展不大。左旋多巴制剂一般无效帕金森病的鉴别诊断1.3脑炎后帕金森综合征：可发生于任何年龄，常见于40岁前人群起病前有发热、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史震颤等症状的发展快于一般的帕金森病常见动眼危象，流涎等1.4外伤性帕金森综合征：有无外伤等病史可加以鉴别何时该怀疑非典型帕金森综合征?非典型临床进程症状快速进展早期出现的姿势不稳早期出现的痴呆早期出现的幻觉早期出现的自主神经功能障碍对左旋多巴反应差何时该怀疑非典型帕金森综合征?出现不寻常的症状、体征核上性凝视麻痹锥体束征小脑体征肢体异常感综合征帕金森病的鉴别诊断2.帕金森叠加综合征1、起病时症状以少动和强直为主，震颤少见2、病情进展快3、出现基底节以外的神经系统体征4、左旋多巴治疗疗效短暂或无效帕金森病的鉴别诊断2.1进行性核上性麻痹临床多为动作减少，轴性、对称性帕金森征面肌收缩，少见震颤早期出现平衡