上海11.15特大火灾事故调查报告

上海11.15教师公寓特大火灾事故调查第1页目录一．事故概况......................................................................................................11．事故工程概况............................................................................................12．项目涉及单位关系与结构图........................................................................1二．事故调查报告..............................................................................................21.事故模型描述...............................................................................................22.初起火灾发生点的确定.................................................................................23.起火时间的确定...........................................................................................44.火灾经过的确定及事故再现..........................................................................4三．事故原因分析..............................................................................................41.直接原因......................................................................................................42.间接原因......................................................................................................53.事故性质......................................................................................................6四．结论及建议..................................................................................................71．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实.....................................72．监理单位切实落实履行监理职责.................................................................73．政府主管部门加强监督管理的职能.............................................................74.高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法...................................8参考文献..............................................................................................................8附件......................................................................................................................9附件1问询记录.............................................................................................9附件2模拟实验报告....................................................................................11上海11.15教师公寓特大火灾事故调查第2页附件3相关照片...........................................................................................12附件4天气情况记录.....................................................................................13附件5消防队灭火行动记录...........................................................................14上海11.15教师公寓特大火灾事故调查第1页上海11.15教师公寓特大火灾事故调查一．事故概况1．事故工程概况（1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（728号）节能墙体保温改造工程（2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等（3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。2．项目涉及单位关系与结构图上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。而沈建丰手下的焊工正是无证焊工。图1.1项目承包单位关系图上海11.15教师公寓特大火灾事故调查第2页二．事故调查报告1.事故模型描述经过事故现场勘察、查取有关资料、模拟实验及认真讨论分析得出了事故发展概况：2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，约在14时14分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯表面的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片，内部在烟囱效应的作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。消防部门全力进行救援，火灾持续了4个小时15分，至18点30分大火基本被扑灭；最终导致58人在火灾中遇难，71人受伤。事故模型如图2.1所示图2.1上海11.15教师公寓特大火灾事故模型图2.初起火灾发生点的确定（一）环境勘察该教师公寓位于胶州路728号十字路口，为百米内最高的建筑，在气象局调查当日风向（附件5）得知当日2点至8点风向为西南风，天气晴，排除雷电引燃的可能。风向使得此次火灾未波及到它旁边的同样高度的正在进行同样工作的718号建筑。据调查，火灾大楼旁边的建筑当日没有动火记录，排除了外部火源进入的可能。在了解了公安局收集的责任人及目击证人的证词后（附件1.1）确认首先起火的范围是大楼8至12层，研究重点初起火焰引燃9楼表面的尼龙网、毛竹片和保温材料10楼焊工作业火星飞溅引燃9楼窗外堆放的聚氨酯，起火燃烧在楼体扩散的过程中引燃各楼层室内住宅楼体表面的燃烧扩散到全楼室内燃烧扩散至全楼11月15日14:1411月15日14:40燃烧扩散充分，火势达到最大，空调碎片落下11月15日15:45火势开始减弱脚手架过热开始脱落，大楼中部火炎熄灭火势主要存在于大楼4层以下，高层火焰熄灭火灾基本扑灭，建筑过火面积12000多平方米11月15日6：30上海11.15教师公寓特大火灾事故调查第3页放到8至12层。（二）初步勘察与详细勘察调查大楼的装修内容可知，大楼的建筑外墙保温采用的是硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰结合EPS板薄抹灰保温系统，硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰系统主要用于大楼主体，EPS板薄抹灰系统用于建筑阳角和窗口部位。火灾发生前，四名焊工正在十层电梯对面的窗外进行焊接作业。仔细观察、分析大楼8至12层的墙体（附件3.2）及室内（附件3.3）的情况发现，8层、9层墙体已经进行了砂浆找平覆盖，聚氨酯硬泡基本完好，并没有参与燃烧。因此在10楼以下部位，聚氨酯硬泡在火灾中并没有助长火势蔓延。而10层、11层聚氨酯硬泡在火灾中起到了助长火势的作用，燃烧殆尽，并形成黑烟。而12层及以上的部位，并没有聚氨酯泡沫存在，因此也不存在聚氨酯硬泡导致火势蔓延的问题。分析大楼8至12层的墙室内（附件）的情况发现，室内火灾烟熏痕迹均为由窗台至门口逐渐变弱，甚至在门边的木质桌椅还有未完全燃烧的残留物，室内混凝土墙体从窗至门得颜色变化为由淡黄色变为白色，说明温度逐渐降低；室内的木质四腿椅子的倾倒方向均为朝向窗部；室内电线熔痕均退火变软、珠粒大且垂直下落、有粘连、无气孔晶粒粗大且组织晶粒由等轴晶粒组成，均证明为电线是火烧熔痕。由此排除室内电线短路燃烧和室内先燃烧的可能，确定起火部位为8至12层窗外。再结合室外脚手架受热损坏的程度为9层最重，确定可能的起火部位为9层的脚手架附近。根据责任人证言表明火灾发生前后，脚手架上并没有其他人出现，结合9层发生火灾处的室内并未住人可排除他人防火的可能。（三）专项勘察根据9层脚手架上留下的碳的痕迹确定脚手架上有木质物品存在。根据证人证言确认了脚手架上毛竹片的存在，并得知大楼整体均被尼龙防护网覆盖。由责任人证言火势发展迅速和密集火源的存在可确定首先被引燃的物质为燃烧迅速、量大且集中的物质，结合当时脚手架上存在聚氨酯物质分析可知首先燃烧的物质为聚氨酯。跟据责任人证言，当日中午十二点以后四人并未抽烟，为确定结果，对烟头引燃进行试验，根据实验结果，烟头不能引燃聚氨酯硬泡，则推断起火的原因则推断为当场的唯一可能引燃聚氨酯硬泡的火源，即焊接工作时的焊渣。验证试验（附件2）结果表明，发生初期火灾的物质是聚氨酯，引火源为焊工作业焊渣成立。明确了起火点为9层窗外脚手架上的聚氨酯硬泡，起火原因为十层正工作的焊工产生的焊渣。上海11.15教师公寓特大火灾事故调查第4页3.起火时间的确定调查当地的消防局的报警记录（附件5）得知，报警时间为2011年11月15日14点15分。再根据有关证人的证言（附件1.2）确定起火时间为当日14点14分4.火灾经过的确定及事故再现火灾发展过程的确定：根据证人证言（附件1.2）和现场消防队的记录（附件5）可以轻易得到火灾的发展过程的详细内容。事故再现：2010年11月18日14时14分，4名无证焊工在10层电梯前室北窗外进行违章电焊作业，由于未采取保护措施电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯硬泡保温材料碎块，聚氨酯迅速燃烧形成密集火灾，由于未设现场消防措施，4人不能将初期火灾扑灭，并逃跑。燃烧的聚氨酯引燃了楼体9层附近表面覆盖的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片。由于尼龙防护网是全楼相连的一个整体火势便由此开始以9层