常见精神障碍主要临床表现与诊断

常见精神障碍主要临床表现与诊断呼伦贝尔市精神卫生中心胡保森一、精神病性障碍这是一种严重的心理障碍，大多数患者在患病期间对自己的异常心理表现完全丧失自我辨认能力，否认有病，拒绝求治。有些精神症状是由躯体疾病引起，随躯体疾病的好转精神症状也消失。这类障碍需要精神科医生与内外科医生共同处理。原发性精神病性障碍主要包括：精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病等。1、精神分裂症定义本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。1、精神分裂症临床表现（一）精神症状精神分裂症的临床症状多种多样，不同阶段、不同类型的临床表现可有很大差别。布鲁勒（E.Bleuler）将其分为基本症状和附加症状，基本症状是指思维、情感及本能内驱力的障碍，主要表现为思维散漫、自我矛盾性、孤僻性或内向性，这类症状反映了病人精神功能的基础障碍。附加症状是指幻觉、妄想等症状，这类症状在精神分裂症病人中并不是必不可少的。1、精神分裂症临床表现（一）精神症状1、思维障碍：（1）思维形式障碍：精神分裂症最具有特征性的障碍是思维联想过程缺乏逻辑性和连贯性。如：思维松弛、破裂，思维中断，强制性思维（思维云集），思维贫乏，病理性象征性思维，逻辑倒错，语词新作等1、精神分裂症临床表现（一）精神症状1、思维障碍：（2）思维内容障碍：妄想：病态的信念。坚信性、荒谬性、独特性。歪曲了他人的目的和事物的意义。如：关系妄想，被害妄想，被控制感，被洞悉感，夸大妄想，罪恶妄想，疑病妄想，钟情妄想，嫉妒妄想等1、精神分裂症临床表现（一）精神症状2、情感障碍：病人的情感反应与目前的境遇不相称，情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界环境不协调，是精神分裂症的重要特征。情感平淡、淡漠情感倒错，情感不协调（兴奋躁动，焦虑，恐惧，抑郁）1、精神分裂症临床表现（一）精神症状3、意志行为障碍病人可出现意志活动减退，表现为活动减少，缺乏积极性和主动性，对社交、工作和学习缺乏要求，生活懒散，行为被动、退缩，严重者终日卧床或呆坐。矛盾意向、孤僻性或内向性、意向倒错、紧张综合征、冲动行为1、精神分裂症临床表现（一）精神症状4、人格的分裂状态布鲁勒（E.Bleuler）认为，本病的主要临床特点是人格的分裂。精神分裂症的症状虽多种多样，但均具有思维、情感、行为的不协调和脱离现实环境的特点。临床中常讲的“知（认知）、情、意不协调”也是对人格分裂的概括。也有作者将其描述为“自我-障碍”，即“自我”的分裂和瓦解。1、精神分裂症临床表现（一）精神症状5、其它症状如幻觉等躯体症状：1、精神分裂症临床表现（二）临床亚型根据精神分裂症的临床表现或特征，主要分为以下几种类型：单纯型一般在青少年期缓慢起病，起病几乎使人察觉不到，病程逐渐发展，当病人就诊时，往往已患病多年。主要表现为精神分裂症的基础症状。病人的职业能力逐渐下降，孤僻、被动，行为退缩，生活懒散，情感反应逐渐淡漠，兴趣越来越少。幻觉和妄想不明显，临床症状主要是逐渐发展的人格衰退。治疗效果较差。1、精神分裂症临床表现（二）临床亚型青春型一般在青春期急性或亚急性起病。临床主要表现为：言语增多，内容荒诞离奇，思维松弛，甚至破裂；情感喜怒无常，好扮弄鬼脸；行为幼稚、愚蠢、常有兴奋冲动。病人的本能活动（性欲、食欲）亢进，也可有意向倒错。幻觉、妄想常零乱不固定，内容荒诞，与病人的行为一致。1、精神分裂症临床表现（二）临床亚型紧张型多起病于青年或中年。发病较急，主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者可交替出现，也可单独发生。临床上以紧张性木僵多见。紧张型近年来有减少趋势。1、精神分裂症临床表现（二）临床亚型偏执型为四型中最常见的类型，社区资料和住院病人资料占精神分裂症病人一半以上。发病年龄较晚，多在青壮年。起病初表现为敏感多疑，逐渐发展为妄想，妄想内容以关系妄想、被害妄想最多见。可伴有幻觉，常为言语性幻听，但整个病程中以妄想为主者占多数。情感行为常受妄想、幻觉的支配。1、精神分裂症诊断与鉴别诊断（一）诊断详细了解病史、认真仔细地精神检查是诊断的基础。如果病人处于疾病的前驱期，尚未出现明确的精神分裂症症状，则造成诊断的困难。症状不典型时，可作临时性的症状学诊断，而不要仓猝、轻率地作疾病学诊断（有时只能作“可疑精神分裂症”的诊断）。对有些病人需多次进行详细的精神检查或对病情进一步观察后方可作出诊断。诊断与鉴别诊断（一）诊断基本症状包括：思维联想障碍、情感淡漠、矛盾意向、孤僻性或内向性（E.Bleuler）。一些特有的幻觉、妄想：争论性幻听，评论性幻听，思维化声（或思维鸣响），思维被夺或被撤走，思维插入，思维阻塞，思维被扩散，躯体影响妄想（躯体被动体验），被强加的情感（情感被动体验），被强加的意志、冲动，妄想知觉（特出意义妄想）。1、精神分裂症诊断与鉴别诊断鉴别诊断脑器质性和躯体疾病所致精神障碍：此类精神障碍也可伴有精神分裂症的症状，根据病史、躯体和实验室检查以及精神症状的临床特点可进行鉴别诊断，如：精神症状在躯体病的基础上产生，随着躯体病的好转而缓解等。情感性精神障碍：躁狂或抑郁发作时可伴有精神分裂症的症状，结合既往病史、症状的持续时间、病程特点等一般鉴别并不困难。1、精神分裂症诊断与鉴别诊断鉴别诊断神经症：精神分裂症早期可表现有神经衰弱的症状，强迫症状也可见于某些精神分裂症病人中，然而根据病人的情感反应、求治欲或自知力等特点可助鉴别诊断。此外还应考虑到精神分裂症和其它精神障碍的共病情况（可同时存在）。CCMD-3中精神分裂症的诊断标准：1．症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定；(1)反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；CCMD-3中精神分裂症的诊断标准：1．症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。CCMD-3中精神分裂症的诊断标准：2．严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。3．病程标准：（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。（2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。CCMD-3中精神分裂症的诊断标准：4．排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。病例病例一某男，44岁，干部，已婚。主因：认为自己做错事而被人议论、监视，紧张，外走10天，于2002年4月22日入院。家族史：一、二级亲属中无精神障碍患者，无近亲婚配史。个人史：略。现病史：病人于2002年4月11日出现上班发呆发愣，回到家后躺在床上不说话。4月13日，病人与领导同事一起去昌平开会，可是仍是呆愣，不与他人说话。14日回家后诉头痛，其妻为之按摩后稍有缓解，但仍躺在床上发呆。家人未在意，以为病人工作累，过几天就好。15日上班后领导看他常发呆发愣，便问病人是否不舒服，为什么不舒服，出了什么事，病人直说没事。因病人平时就不爱说话，领导也没有在意，仍安排病人写文件。病人很快完成且条理清楚，未见不当之处。16日，病人回家较晚，家人问他是否加班了，病人则说：出大事了，现在不能说，过两天再说。再追问，病人则把门关上不见家人。17日晨，病人哆哆嗦嗦，地叫妻子说：你要做好思想准备，我要被单位开除了，我做了见不得人的事。问究竟是什么事，病人则不予回答。当天下午，上班后，病人对副科长说：憋死我了，我得换个环境。18日下午病人上班时，病人不说什么理由就出去了，临下班时才回到办公室，后又不知去哪里了，直到夜里两点多钟病人才回到家。妻子问话，病人概不作答。19日早晨，在妻子的反复追问下，病人说：我违反了公务员管理条例，警察要抓我，我到野地里躲躲了。当日上班时，只见病人神智恍惚，目光呆滞，病人问副科长：“警察来抓我了吗？”并告诉副科长：“我真的做错了事，触犯了法律，因为我往科长的水杯里放了火柴头，引起了民愤，公安局肯定要来抓我来了。”当时病人浑身发抖、出汗。20日，病人突然改变计划不陪家人出去玩，说自己留在家做饭，但中午家人回家时，见病人坐在沙发上发呆，什么也没干。下午，病人对妻子说：“我触犯法律了，公安局要来抓我了，以后你们要好好过。”之后又分别和父亲、儿子说类似的话。21日晨，又对妻子说“我就剩下今天一天了，明天就会抓我，你能往前走一步就走一步，我一个人做事一个人当，现在他们正在研究我。”然后又与父亲、儿子说了一遍告别的话，犹如大祸临头一样，病人特别紧张，来回踱步，不时向窗外和阳台张望。认为有人在附近监视他，同事打电话也是监视他，别人说话也认为是在暗示他公安局要来抓他了。22日，病人仍紧张害怕，不停地走动，得知要来医院时，遍往外跑，想跳楼，说自己现在跳到黄河也洗不清了。病前一个月无上感及发热史，自发病以来，饮食及大小便无异常，生活能自理，睡眠欠佳。今由妻子陪同前来住院诊治。入院后躯体包括神经系统检查无异常发现。精神检查：一般情况：病人在妻子陪同下步行入院，衣着整洁，貌龄相当，更衣检查合作。意识清楚，时间、地点、人物定向力完整。生活能自理，饮食可，常独处，不主动与病友交往，对治疗、护理被动合作。认知活动：病人接触被动，起初警觉性很高，不愿意暴露自己的想法；经过医生的解释后，对医生的疑虑明显减轻。对话回答切题。未查出感觉障碍、错觉、幻觉及感知综合障碍。自诉想象是能听到声音说话，主要是议论自己，没有想象时听不到声音说话。说自己做了一件蠢事，当时没有意识到其严重性，现在感到后果太严重了，感到单位的同时都在议论这件事，眼神言语都在影射、暗示他：他不但对科长这样做，对其他同事也做了坏事。认为自己犯了罪，责备自己，不该往科长的水杯里放火柴头。认为自己违反了公务员管理条例，公安局要来抓他，并派便衣警察在他家周围监视他，认为同事打电话也是在监视他，认为医院的人也受组织安排，让他住院是对他的一种手段，自觉头脑很乱，现在自己搞不清别人说话的意思，因为病人认为，别人的话都有双重含义，如，同事让他周末出去玩一玩，病人则认为他们是在暗示他活不了几天了，抓紧时间玩玩吧。认为病房里的人也在议论他的事，且有八九个便衣混在其中。病人在自责自罪的同时，有自杀念头，想跳楼，但医生问：如果这个问题解决了，还你一个清白，你还要自杀吗？病人说：那就不死了。未见有思维形式障碍。病人注意力不能集中，常往窗外看。记忆智能未见缺损。否认自己有精神病，认为住院是对他采取的一种手段，因为自己犯了罪，理所当然要受到管制。因此，病人对住院尚服从，有解决问题、摆脱痛苦的要求。情感活动：交谈过程中，病人显紧张、恐惧，不时地搓手，表情焦虑，痛苦，自觉心情不好，自己现在跳进黄河也洗不清了，认为他们迟早要来抓自己的，情感流露与思维内容、行为相协调，能进行一定的情感交流。意志行为：在病房内常独处，不与病友来往，有时下楼活动，常往窗外张望，有解决问题澄清事实的愿望和要求，有时纠缠工作人员要求给家人打电话，未见自杀、冲动及外逃行为。诊断：妄想状态，精神分裂症偏执型2、偏执性精神病又称妄想性精神病。是一组以妄想为中心的内原性精神病。除妄想外，人格保持完整，并有一定的工作和社会适应能力。偏执性精神病临床上分为：1、偏执狂2、类偏狂性精神病偏执性精神病偏执狂：以缓慢进展的，系统的、固定的、不可动摇的妄想为主要表现。无幻觉，妄想自成