幽门螺旋杆菌感染的诊断与治疗

幽门螺杆菌感染诊疗新进展•1、历史•2、发展幽门螺杆菌历史•马歇尔和沃伦先驱性的发现，使胃溃疡从原先人们眼中的慢性病，变成了一种“采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病----2005年诺贝尔奖的颁奖词研究现状研究现状消化科研究与消化病之间的关系？非消化科研究和非消化病之间的关系？制药公司投入巨资研发有效药物公共卫生问题备受关注慢性活动性胃炎的病原菌是消化性溃疡的重要致病因子是低级别胃MALT淋巴瘤的重要致病因子胃癌的Ⅰ类致癌原大量研究表明：幽门螺杆菌与胃外疾病的关系不明原因缺铁性贫血（IDA）特发性血小板减少性紫癜（ITP）自身免疫性胃炎（AIG）维生素B12缺乏与心脑血管疾病、糖尿病及皮肤等疾病相关与IBS亚型有关1997年广州举行第二届Hp研究会议我国HP研究历史：我国1985年由上海二医大首次分离成功1998年4月在上海组成全国性Hp协助研究组1990年在广东珠海成立首届Hp研究会幽门螺杆菌诊治的共识MaastrichtⅠ（1996）MaastrichtⅡ（2000）MaastrichtⅢ（2005）MaastrichtⅣ（2012）海南三亚共识（1999）安徽桐城共识（2003）江西庐山共识（2007）江西井冈山共识（2012）我国共识欧洲共识世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率东欧70-90%亚洲70-80%澳大利亚20%非洲70-90%拉丁美洲70-90%美国/加拿大30-40%HP现症感染的诊断（2012我国共识）三项之一者:1、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性2、呼气试验阳性3、HPSA检测（单克隆抗体法）阳性HP现症感染惊慌？根除最合适的适应症与根除方案发现消灭桐城共识（2003）庐山共识（2007）HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√慢性胃炎伴消化不良症状√计划长期使用NSAID√非溃疡性消化不良√胃癌家族史√特发性血小板减少性紫癜√其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）√不明原因的缺铁性贫血√个人强烈要求治疗者√HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√有明显异常的慢性胃炎√计划长期使用NSAID√部分FD√GERD√胃癌家族史√个人强烈要求治疗者√胃肠道外疾病√GERD：无需根治两次共识重要的区别点部分研究认为根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的发生危险性。Hp阳性GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性1、特发性血小板减少性紫癜2、不明原因缺铁性贫血---添加至HP感染根除的指征幽门螺杆菌诊治的共识（最新）MaastrichtⅣ（2012）井冈山共识（2012）我国共识欧洲共识欧洲共识我国共识HP阳性疾病强烈推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）√胃MALT淋巴瘤√萎缩性胃炎√胃癌术后患者√胃癌患者的一级亲属√个人强烈要求治疗者√HP阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√计划长期使用NSAID（包括低剂量阿司匹林）√长期服用PPI√胃癌家族史√特发性血小板减少性紫癜√其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）√不明原因的缺铁性贫血√个人强烈要求治疗者√幽门螺杆菌诊治井冈山共识（2012）我国共识2、治疗所有HP阳性者，但如无意治疗，就不要进行检测。—世界胃肠病学组织制定的发展中国家幽门螺杆菌感染临床指南中提出良好实践要点。因此要根据根除适应症进行HP检测不应任意扩大检测对象。1、长期服用PPI。胃炎类型发生变化，胃体萎缩为主的低胃酸型胃炎发生胃癌的危险性显著增高。蒙古沙鼠模型研究显示，PPI可加速或增加胃癌发生率。长期服用PPI治疗GERD患者均需根除HP。幽门螺杆菌诊治的共识MaastrichtⅣ（2012）欧洲共识1.强烈证据表明根除HP可降低胃癌发生的危险性。2.溃疡病维持治疗：根除HP治疗后，无并发症的十二指肠溃疡，不推荐延长质子泵抑制剂PPI抑酸治疗。胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡仍需延长质子泵PPI治疗。3.HP阳性出血性溃疡应在重新进食时就开始根除。幽门螺杆菌治疗方案井冈山共识（2012）我国共识MaastrichtⅣ治疗方案克拉霉素低耐药率地区克拉霉素高耐药率地区一线方案二线方案三线方案标准三联疗法或序贯疗法或伴同疗法铋剂四联疗法或左氧氟沙星三联疗法铋剂四联疗法（如无铋剂，序贯疗法或伴同疗法）左氧氟沙星三联疗法基于药敏试验结果标准三联方案：1、PPI+克拉霉素+阿莫西林2、PPI+克拉霉素+甲硝唑铋剂四联方案：铋剂+PPI+四环素+甲硝唑序贯疗法：两个5d组成：前5dPPI+阿莫西林后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑伴同疗法：将序贯疗法中的3种抗生素和PPI合起来一起服用。左氧氟沙星三联方案：左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素。井冈山共识井冈山共识重视方案：首选四联疗法，标准剂量PPI+标准剂量铋剂+2种抗菌素废除一、二、三线，只分初始和补救疗程10-14天，废弃7天（适当增加疗程可在一定程度上提高疗效）对铋剂有禁忌者或证实HP耐药率仍较低时，可选用非铋剂方案。包括标准三联方案、序贯疗法和伴同疗法推荐用于根除治疗的6种抗生素抗菌药物耐药率1甲硝唑60%-70%2左氧氟沙星30%-38%3克拉霉素20%-38%4阿莫西林1%-5%5呋喃唑酮1%-5%6四环素1%-5%标准三联疗法（2方案）根除率已低于或远低于80%国际上推荐--序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势伴同疗法--我国缺乏相应资料（同时服用3种抗菌素—增加不良反应，治疗失败后抗菌素选择余地减少推荐的四联方案抗生素剂量和用法方案抗菌药物1抗菌药物21阿莫西林1000mg，2次/d克拉霉素500mg，2次/d2阿莫西林1000mg，2次/d左氧氟沙星500mg，1次/d或200mg，2次/d3阿莫西林1000mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d4a四环素750mg，2次/d甲硝唑400mg，2次/d或3次/d4b四环素750mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d两次治疗失败后的再治疗•评估再次根除治疗的风险-获益比•以下疾病获益大：•1、胃MALT淋巴瘤•2、并发症的消化性溃疡•3、胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎、或严重萎缩性胃炎等）•4、有胃癌家族史有经验的医师设计药敏试验注意问题1、强调个体化原则：方案、药物和疗程的选择：考虑抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史、潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病、年龄及获益大小2、根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如为补救治疗，建议间隔2-3个月。3、抑酸剂在根除方案中起重要作用：选择耐信、雷贝拉唑等可提高根除率争议问题1、联合应用微生态制剂，是否可提高根除率？2、中药：一些研究结果提示：某些中药有提高HP根除率的作用，但确切疗效和如何组方需更多研究验证3、胃粘膜保护剂：证实有抗HP作用，是否可替代铋剂？4、口腔HP在胃HP根除和复发中的作用：目前仍有争议（牙菌斑中存在大量HP）•Hp感染根除的诊断标准（2012我国共识）13C或14C尿素呼气试验阴性者。单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者。推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：符合下述三项之一者：基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。HP根除率下降的可能原因胃粘膜外存在HP储存灶宿主免疫功能低下HP异位寄生、HP休眠状态病人依从性欠佳、胃内酸度过高抗生素耐药医生处理不规范其他因素HP根除率下降的可能原因HP根治失败后的策略1延长治疗疗程、增加药物剂量。2使用高效PPI制剂。3选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药4HP根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。5对连续治疗失败者，建议间隔3～6个月之后再进行Hp根除治疗。6开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。