精神科急诊处理

精神科急诊处理概念：精神科急诊系指起病急、发展快、病情严重。有可能对周围人群或病人本身造成生命威胁或财产损失，或其躯体情况处于危急状态，急需采取治疗防护措施一、急性精神药物中毒的处理㈠治疗原则立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用尽快抢救，分秒必争。对惊厥、休克、呼吸障碍、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。尽快使用较为有效的解毒剂边抢救，边诊断㈡具体措施促进毒物排泄催吐洗胃导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁20—30g；或活性炭4—5g加水250—300ml经胃管灌入。利尿：无尿时液体应限制在800ml以内解毒：一般解毒药：葡醛内酯（肝泰乐）600—800mg，VitC1—2g。三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。维持生命体征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。（三）对症治疗意识障碍昏迷时利他灵20—100mg静脉滴注，纳络酮静推或静脉滴注休克多巴胺，问羟胺，NE心律失常心搏骤停脑水肿抽搐：安定静推或氯硝安定1—4mg肌肉注射低钾预防反跳二、精神药物严重副作用的处理1．粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致①粒细胞缺乏症定义国内定义为WBC＜2×109/L，PMN＜1×109/L（多形核白细胞）②病因：a细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。b药物及其代谢产物的直接毒性作用c遗传学方面可能HLA与药物副作用发生的关系。③临床表现：a．发生率高0.8—1.6%b．死亡率高20—50%c．发展速度快d．属于迟发＞6%发生在治疗第4—18周，最危险期是第三个月e．骨髓象骨髓前体细胞减少f．可再促发。第二次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜伏期短，发作更快，危险更高。④处理a．停用抗精神病药物b．升白细胞药c．肌注促粒细胞刺激因素，如吉姆欣d．预防继发感染e．糖皮质激素f．输入新鲜血和白细胞悬液g．禁用同一类型抗精神病药物h．忌用卡马西平，可与锂盐联用⑤预防措施血象监测：用药前，治疗期18周内每周查WBC，以后每月至少复查一次。2．药源性癫痫大发作氯氮平600mg/d发生率4.4%，300-600mg/d发生率2.7%,＜300mg/d发生率1%，药物增加过快是原因之一。抗抑郁药阿米替林5‰，氯丙米嗪5‰，马普替林4‰，氟西汀2‰，多虑平1‰。多在用药第一周或增加药物剂量时发生，马普替林多在2周以上，6周以内最多。处理：a.将病人衣领解开，头侧转，拭去口腔分泌物，保护舌头。b.立即注射安定10mg。c.针刺人中合谷。d.抗癫药的使用，苯妥英钠或丙戌酸钠。e.昏睡病人防跌伤。3．麻痹性肠梗阻占总住院病人的2%，是精神病住院病人突然死亡的重要原因之一，也是抗精神病药物所致的一种严重不良反应。①机制：抗胆碱能作用②临床表现：腹胀、呕吐、胃肠胀气③治疗：a.停用抗精神病药物，包括安坦b.禁食，持续胃肠减压c.纠正水电解质平衡d.新斯的明0.5—1mg/次1—2/de.预防感染，庆大或丁胺卡那4．恶性综合征（NMS）恶性综合征是抗精神病药物所致的一种少见的严重副作用。往往在加大剂量或更换药品后急性发病，是由抗精神病药所引起黑质纹状体和脊髓多巴胺受体过度抑制所致的严重症状。⑴原因①起因：a。药物锥体外系反应及体温调节障碍b．兴奋，拒食，营养不良，脱水，环境温度过高。②病因：特殊变态反应，遗传性神经肌肉缺陷，器质性损害及伴有躯体疾病的病人较易发生⑵．发生时间抗精神病药物治疗初期，一般1—3天内发生，2/3病例在一周内发生。⑶．临床表现：发热（持续高热），全身肌张力增高（或肌强直），意识障碍（或表情淡漠），自主神经系统功能紊乱，多汗，流涎，心动过速，血压异常。⑷治疗：①停用抗精神病药物②物理降温，无效时用退热药或人工冬眠疗法③输氧④维持血压⑤补液，主要为生理盐水⑥纠正水电解质平衡⑦预防感染⑧DA激动剂，LDB，金刚烷胺，赛庚啶⑨肌肉松驰剂：静注硝呋苯海因50mg/12h，一旦病肌松驰后能口服时改服溴隐灵5—10mg，3次/日。⑩高压氧⑾白血光量子治疗⑿肾上腺皮质激素三、精神病人攻击性行为的处理以强力行事、态度粗暴，伤人毁物者称为攻击性行为。㈠紧急处理有三种控制行为的方法可使用：言语安抚、身体约束和应用药物。用何种方式，取决于病人的具体情况，但优先要考虑的是安全。安全考虑及措施⑴冲动伤人毁物病人的安全⑵其他病人的安全⑶亲属的安全⑷围观者的安全⑸参与处理的工作人员的安全：在约束病人之前，应移开周围的、病人可顺手拿到的危险物品。处理急性冲动伤人毁物行为的安全基本点包括：①掌握言语安抚方法在什么时候、什么情况下适用；②有适当的人员用来约束病人；③熟悉身体约束技术；④参与约束时穿着应合适。2．劝导病人停止暴力行为3．约束或隔离⑴制服病人①至少四个人同时行动；②尽快将病人仰卧体位；③持有凶器的病人应请保卫人员或警察协助。⑵约束病人⑶约束后的安全措施，清除病人身上的利器，腰带，钱等。4．急诊入院5．药物治疗控制冲动伤人毁物行为抗精神病药物有氯丙嗪，氟哌啶醇。氯丙嗪50—100mg加苯海拉明20mg肌注，紧急时可穿透衣服注射，若效果不佳可约一个小时后再注射同等剂量。氟哌啶醇第一天5mg3次/日，第二天渐增至每次10mg3次/d，最大剂量40mg/d，疗程14天。下列情况禁用：①年龄55岁以上，14岁以下②T37℃以上，P120次/分以上及低于50次/分，血压高于150/100mmHg低于90/50mmHg者。③营养状况极差或合并水电解质紊乱者④患有心、脑、肝、胃、血液、内分泌系统疾病者器质性疾病者可用苯二氮卓类：安定5—10mg肌注或静脉注射，氯硝安定1mg，2—3次/d㈡长期治疗：⒈基础疾病治疗⒉其它药物治疗：卡马西平、丙戌酸盐类、心得安、锂盐，行为治疗，长期心理治疗四、精神病人自缢的处理自缢者多死于窒息迅速解开心肺复苏：胸外心脏按压，口对口人工呼吸注射心三联（肾上腺、去甲肾上腺、阿托品），心脏按压5分钟后仍无复苏时应用心内注射。呼吸兴奋剂：可拉明0.375mg，洛贝林3mg或呼三联吸氧：每分钟3—5/L，尽快气管插管，使用人工呼吸机复苏后期处理：建立V输液通道纠正心律紊乱：电击除颤，室速给予利多卡因纠正脑水肿纠正酸中毒预防感染促进脑营养，促进脑细胞代谢药物心理治疗五、精神病人外伤的处理㈠皮肤外伤及出血的处理㈡骨折㈢颅脑损伤头皮血肿头皮裂伤颅骨骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿六、精神病人噎食的处理噎食早期病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除口腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心引力和腹内压促使咽部食物排出。窒息早期食物卡在咽喉部位，病人有胸闷窒息感，又吐不出食物，此时可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人侧卧位，头低45°角，用手拍击胸背；或将病人双脚朝上提起，头朝下，还可以用手将病人胃底部往下推，人为提高腹内压。窒息状态若病人出现额头大汗，面色苍白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已误入气管不能取出，处于窒息状态，此时应将病人仰卧位，肩下垫高，颈部伸直，使气管位置昼接近于表面皮肤，立即用一粗针头迅速在环状软骨下方1—2cm处刺入气管，做暂时初步处理，同时作好气管切开准备。七、精神病人吞食异物的处理1．不可能从肠道排出的异物，外科手术处理2．异物较少但有锐利的刀口或尖锋时，做好病人的安慰工作，并让病人多食含较多纤维的食物（如韭菜、芹菜）以及予以缓泻，以利异物随粪便排出。同时严密观察病人腹部情况及血压，一旦急腹症出现或内出血时立即手术。3．如病人咬碎了体温表吞食水银时，应让病人立即吞服蛋清或牛奶。4．处理并发症。八、意识障碍的急诊处理1、原因：中毒，有高热的躯体感染，头部外伤，高血压、脑动脉硬化、脑梗塞，巴比妥使用不当2、诊断判断是功能性还是器质性3、治疗病因治疗，营养支持及对症治疗，镇静药物的使用思考题：•精神科药物常见的严重副作用有哪些？•控制冲动行为有哪些方法？•抗精神病药物使用发生休克时哪些升压药不能用？•引起粒细胞减少常见于哪些药物？谢谢！