小肠疾病

小肠疾病解剖生理小肠十二指肠、空肠、回肠、全长3—5M结肠升结肠横结肠降结肠，乙状结肠全长1.5M直肠12-15cm肛管3cm小肠功能1分泌消化液消化食物；2吸收结肠功能吸收水分储存和转运粪便直肠肛管吸收水分和排便解剖和生理概要上段2/5为空肠，下段3/5为回肠•系膜起于第1、2腰椎左侧•小肠的静脉最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干•小肠是食物消化和水、电解质吸收的主要部位(8000ml)•小肠分泌多种胃肠激素(肠促胰泌素、肠高糖素、生长抑素、肠抑胃肽、胃动素、胆囊收缩素、血管活性肠多肽、胃泌素、脑啡肽、神经降压素)•肠固有层的浆细胞分泌IgA(主要)、IgM、IgE和IgG等多种免疫球蛋白小肠疾病分类肠炎性疾病（了解）肠梗阻重点肠系膜血管缺血病（自学）短肠综合征（自学）小肠肿瘤（熟悉）先天性肠疾病（自学）一先天肠闭锁和狭窄二先天肠旋转不良肠炎性疾病肠结核多继发于肺结核，好发部位为回肠末端和回盲部。在病理形态上表现为溃疡型和增生型两类，也可两种病变并存。临床表现除可有结核病的全身症状外，主要为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻与便秘常交替出现。增生型肠结核常表现为低位部分肠梗阻症状，体检常可于右下腹扪到固定的肿块并有轻度的压痛。诊断根据以上临床表现，主要依靠X线钡餐或钡剂灌肠检查，经内镜活组织检查有助确定诊断。外科手术治疗的适应证并发肠梗阻；急性肠穿孔；慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘；不能控制的肠道大出血。伤寒肠穿孔伤寒病并发肠穿孔是其严重的并发症,死亡率高达10%~30%病因与病理伤寒病系沙门菌属伤寒杆菌引起的病变集中在小肠下段的淋巴集结中,引起肠粘膜坏死、脱落、形成溃疡、并发肠出血、穿孔。多发于病程的第2~3周肠穿孔发生在距回盲部2~3cm以内的末段回肠占80%，多为单发性，亦有多发性肠穿孔，约占10%~20%临床表现突发右下腹剧痛，很快扩散至全腹，腹胀明显，明显腹膜刺激征、肠鸣音消失。X线腹平片表现气腹。体温初降后升，脉搏增快、白血球升高等与原伤寒病临床症状不同。治疗及时手术修补穿孔腹腔引流术后抗感染、支持治疗克隆病（Crohn’sdisease）可累及胃肠道的任何部分，最多见于回肠末端，病变可局限于肠管的一处或多处，呈节段性分布。而溃疡型结肠炎最常累及直肠和乙状结肠，也可侵犯全部结肠甚至波及末端回肠。Crohn’s病外科手术适应证为肠梗阻，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、肠内瘘或腹壁肠瘘，长期出血，以及诊断上难以排除癌肿、结核者。肠梗阻intestinalobstruction定义肠内容物不能正常运行，不能顺利通过肠道称肠梗阻。肠梗阻的分类按病因分机械性肠梗阻(最为常见)肠腔堵塞:如寄生虫粪石大胆石，异物。肠管受压:如粘连带压迫肠管扭转肿瘤压迫肠壁病变：如炎性狭窄先天闭锁肿瘤。动力性肠梗阻麻痹性肠梗阻：腹膜炎，大手术后，腹膜后感染，血肿等。痉挛性肠梗阻，如铅中毒。血运性肠梗阻肠系血管栓塞或血栓形成，使肠管供血障碍，发生肠坏死麻痹等按梗阻肠段有无血循障碍分单纯性肠梗阻：无血循障碍绞窄性肠梗阻：有血循障碍其他按梗阻部位—高位肠梗阻，低位肠梗阻按梗阻程度—完全性肠梗阻，不完全性肠梗阻按发展速度—急性肠梗阻，慢性肠梗阻病理生理体液丧失感染和中毒休克呼吸循环功能衰竭临床表现症状1、腹痛2、腹胀3、呕吐4、肛门不排便不排气（痛、胀、吐、闭）体征单纯性肠梗阻早期可无明显表现，晚期则可出现缺水征象如：皮肤干燥，弹性差，尿少无尿，还可出现休克及休克前期症状1、望：腹膨隆，可见肠型及逆蠕动波，或腹部不对称2、触：单纯性梗阻可有轻度触痛，但发生绞窄后可出现压痛反跳痛，腹肌紧张，亦可触及痛性包块3、叩：鼓音增强，若发生绞窄可叩出移动性浊音4、听：肠鸣增强，可闻气过水声，当发生绞窄及肠坏死后肠鸣音可消失5、直肠指诊化验检查单纯性肠梗阻实验室检查变化不大，随着病情发展可出现血液浓缩，尿比重升高，白细胞升高，水与电解质紊乱及代谢紊乱X光检查诊断是否是肠梗阻是机械性还是动力性是单纯性还是绞窄性引起梗阻的原因是什么其中是否较窄性肠梗阻更为重要，因其决定手术与否。绞窄性肠梗阻腹痛剧烈，持续时间长，间歇时间缩短伴腰痛休克有明显腹膜刺激征，体温升高，白细胞升高腹胀不对称，腹部出现不随时间而改变位置的痛性包块，肠型、高亢金属音呕吐血性物或肛门排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血性液体腹部X片见突出胀大肠袢不随时间改变而改变部位治疗一般治疗持续胃肠减压、禁食矫正水与电解质紊乱和酸碱失衡防止感染和中毒解除梗阻非手术治疗主要用于单纯性粘连性肠梗阻和麻痹性肠梗阻：如口服中药（承气汤、针炙、植物油灌肠等。手术治疗原则：在最短的时间内用最简单方法，解除梗阻，恢复肠管通畅，具体手术方式视病变情况而异。1．解除梗阻：松解粘连，取出肠内异物，扭转肠段复位，肿瘤切除。2．短路手术：若病因不能切除，则将梗阻的近端及远端肠道吻合。3．单纯造口：若病因不能切除，短路也无法作则作梗阻近端肠段造口术。几种常见的肠梗阻粘连性肠梗阻分类先天性：较少见多为肠发育异常，或胎粪性腹膜炎后天性：多见常由腹腔手术、炎症、创伤、出血、异物引起病理肠粘连不一定都引起梗阻，若与腹壁或肠间成锐角粘连或粘连带压迫肠管加之肠道功能紊乱方形成梗阻。治疗以保守为主，手术治疗时只分离引起梗阻的粘连蛔虫性肠梗阻多见于儿童，有蛔虫病史，多为单纯性不全性肠梗阻腹胀不明显，无肌紧张，可触及肠道内虫体。治疗多为非手术为主，手术主要切开取虫，注意不要污染腹腔。肠套叠原性肠套叠，发生儿童与饮食改变有关。部位：多见于回盲部。阵发性腹痛，果酱色大便（粘液血便），腹部包块，为小儿肠套叠主要临床表现。治疗为空气或钡灌肠复位或手法复位。继发性套叠：多见于成人常因肠道疾病如息肉腺瘤肿瘤而引起。肠扭转肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转造成的闭神型肠授阻因系膜血管受压故亦是绞窄性肠梗阻发生扭转的肠段须具备下列条件1、肠系膜较长2、系膜附属点窄3、肠内容剧增（肠内有一定重量）4、肠动力异常（外力作用）故易发生的肠段为部分小肠，全部小肠，乙状结肠因系绞窄性梗阻肠环死较多不及时诊断治疗预后差小肠肿瘤（smallintestinetumor小肠肿瘤发生率相对低，恶性肿瘤为3/4，诊断困难，容易延误治疗。良性：腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等。恶性：腺癌，恶性淋巴瘤，平滑肌肉瘤，类癌等。转移瘤：胰、胃、结肠等肿瘤转移。小肠肿瘤[临床表现]腹痛、肠道出血（柏油便或血便）、肠梗阻、肠穿孔、腹内肿块类癌综合征：胃肠道类癌（阑尾）发生肝转移时，类癌细胞产生缓激肽，激活5-羟色胺和血管舒缓素，在进食、饮酒、情绪激动、按压肿瘤时发生面部、颈部和上躯体皮肤潮红、腹泻、哮喘、甚至发生右心瓣膜病。小肠肿瘤[诊断]难1.X线2.纤维十二指肠镜，纤维小肠镜，选择性动脉造影3.怀疑有胃肠道类癌时，测尿中5-羟吲哚乙酸4.必要时剖腹探查小肠肿瘤[治疗]1.局部切除（小、良、有蒂）2.肠切除、肠吻合（大、局部多发）3.短路手术（无法切除）4.放、化疗（术后）