射线装置报废申请表

射线装置报废备案表使用单位：（公章）备案文号：晋环辐废备[]号辐射安全许可证号法人代表吴芳芳联系电话[phone]地址太原市尖草坪区上兰镇中北大学医院装置名称生产厂家型号出厂日期用途最大管电压最大管电流原工作场所射线种类移动式X射线机上海华线医用核子仪器有限公司F1002009.08医疗诊断100KV100mA手术室Ⅲ类射线医用诊断X射线机上海医疗器械厂XG501A一体化2002.10医疗诊断100KV500mA放射科Ⅲ类射线CT机西门子1998.10学生实习130KV100mA放射科报废原因机器老化、报废报废去向校国有资产管理处经办人岳小娟联系电话[phone]射线装置报废安全责任承诺一、单位法人代表吴芳芳（职务院长）为本单位辐射工作安全责任人。二、指定专人何树云（姓名）负责射线装置报废期间的安全和防护工作。三、在射线装置报废备案后，不得再使用、不得转让，确保射线装置不丢失被盗。四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。法人代表签字：年月日省级环境保护部门意见经办人：负责人签字：（公章）年月日注：1、备案文号由省级环保部门统一编号。2、无辐射安全许可证的不填许可证号。另：本表一式五份，省级环保部门留存二份，市、县（区）环保部门、辐射工作单位各留存一份。