医学生如何问诊

问诊概念：问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊(inquiry)问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。依据问诊时临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。【问诊的学习要求】一、熟悉问诊的重要性二、掌握问诊的内容即住院病历所要求的内容学会询问和书写，特别是主诉及现病史三、掌握问诊的方法及技巧四、了解重点及特殊情况的问诊技巧问诊的重要性是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。是解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源。有利于早期诊断疾病。为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有利建立良好的医患关系，让病人建立信任感，可以达到教育患者的目的。有时可有治疗作用。是一种法律文书。问诊内容------一般项目（generaldata）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期时间、病史采集日期时间、记录日期时间、病史叙述者、病史可靠程度等。年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。问诊内容------主诉（Chiefcomplaints）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。问诊内容------主诉（Chiefcomplaints）根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容，若要写入病名须用引号。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。问诊内容------主诉（Chiefcomplaints）主诉举例：持续发热6天，全身红色斑丘诊3天。多饮、多食、多尿、消瘦5月。劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余；发现血糖升高1个月。体检发现“高血压”10年。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。举例：脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）举例尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。如胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。举例典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困难应考虑自发性气胸的可能性。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。同时记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。举例急性上腹痛+恶心、呕吐=急性胃炎；急性上腹痛+呕吐、腹泻=急性胃肠炎；急性上腹痛+呕血=急性上消化道出血；急性上腹痛+恶心、呕吐、发热、黄疸和休克=急性胆道感染或急性胰腺炎问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。问诊内容------现病史（Historyofpresentillness）5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。举例主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。现病史：缘于5年前无明显诱因开始出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，无多尿、胸痛、咳嗽、咯血，每餐主食200—240g，每日进4—5餐。1月后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市xx医院发现甲状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给予“他巴唑每日30mg,”，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、量少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门诊以“甲状腺功能亢进”收入院。发病以来，精神可，睡眠不好，体重饮食如上述，大小便可。问诊内容------既往史（Pasthistory)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。问诊内容------既往史（Pasthistory)记录顺序按时间先后记录。如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。如为与本次住院无关的既往住院史，应归入既往史。如多年不愈，反复发作的相同症状，应都记录入现病史。如发病前已愈，此次症状与前相同，则以前的症状归入既往史，现在的症状归入现病史。问诊内容------系统回顾（Reviewofsystems)最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。八大系统1）呼吸系统2）循环系统3）消化系统4）泌尿系统5）造血系统6）内分泌系统及代谢7）神经精神系统8）肌肉骨骼系统。1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。问诊内容------系统回顾（Reviewofsystems)问诊内容------系统回顾（Reviewofsystems)2、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿、血压高等。胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。问诊内容------系统回顾（Reviewofsystems)3、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。4、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。5、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情况。问诊内容------系统回顾（Reviewofsystems)问诊内容------系统回顾（Reviewofsystems)6、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。7、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。8、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。问诊内容------个人史（Personalhistory)个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。问诊内容------婚育史（MaritalChildbearinghistory)婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。（性生活情况、夫妻关系）。问诊内容------月经史（Menstrualhistory)月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。初潮年龄每次行经日数末次月经日期或闭经年龄经期相隔日数例如：163～42010-05-05或4830～32问诊内容------月经史（Menstrualhistory)问诊内容------家族史（Familyhistory)家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如白化病、血友病、糖尿病、高血压病、精神病等。必要时须家系图显示。已死亡者须注明死因与年龄。问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量密切相关，这涉及到语言交流技能、资料收集、医患关系、医学知识、医学心理学、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。有急症！问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧1、问诊开始时，临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使问诊顺利进行。注意保护病人隐私。从礼节性交谈开始（自我介绍），注意语言技巧。问诊时要态度诚恳、耐心。问诊的方法与技巧2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。利用技巧转回话题。不可生硬打断病人的陈述。不可主观推测病人的感受。问诊的方法与技巧3、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。问诊的方法与技巧4、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，避免病人感到困惑。问诊的方法与技巧5、根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问（开放式提问）用于问诊的每一部分开始，逐渐深入，有目的、有层次、有顺序的进行询问。刚开始与病人交谈时，应先提一些一般性的简单易答的问题，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这种症状有多长时间了（有多久）？”然后逐步进行深入询问，如病人主诉腹痛，应问：“您腹痛是啥时间开始的？是腹部那个部位疼痛？多在啥情况下发作？还有其他不适吗？与饮食有关吗？”等等。问诊的方法与技巧直接提问用于收集一些特定的有关细节，“何时腹痛？”直接选择提问“以前有头痛没有？”“是刀割样痛还是跳动样痛？”问诊的方法与技巧避免暗示性提问（逼问）和诱导性提问（诱问）如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”避免责难性提问如：“为什么吃脏东西？”避免不恰当的连续提问问诊的方法与技巧6、提问时要注意系统性、目的性和必要性，避免杂乱无章的重复提问。问诊的方法与技巧