手足口病诊疗指南2019年版解读

《手足口病诊疗指南（2019年版）》解读华医概述手足口病主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。手足口病性别、年龄分布病原学引起手足口病的主要为小RNA病毒科:20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C3个基因型，其中B型和C型，又各自进一步分为5亚型。以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。一、临床表现潜伏期；多为2~10天，平均3~5天（一）普通病例表现：急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在1周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹不典型：单一部位或仅表现为斑丘疹。一、临床表现（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1~5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。一、临床表现1．神经系统：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失，巴氏征阳性；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。一、临床表现2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽、咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。一、临床表现3．循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；CRT超过3秒，心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。二、实验室检查（一）血常规普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查和血气分析部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸增高。PaO2SaO2下降，PaCO2增高,酸中毒。（三）脑脊液检查神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。二、实验室检查（四）病原学检查肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。(自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸或病毒)二、实验室检查（五）血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。三、物理学检查（一）胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。（二）磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。三、物理学检查（三）脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。四、诊断标准（一）临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。2.重症病例：A重型：出现神经系统受累表现。精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍（两眼上翻）；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失。（面色潮红、阴囊收缩）B危重型：出现下列情况之一者a频繁抽搐、昏迷、脑疝。b呼吸困难、紫绀、粉红色或血性泡沫液（痰）、肺部啰音。c休克等循环功能不全表现。四、诊断标准（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2．分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。3．急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。五、鉴别诊断（一）普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、带状疱疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。五、鉴别诊断（二）重症病例：1．与其它中枢神经系统感染鉴别（1）其他病毒单纯疱疹病毒、EB病毒等所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。五、鉴别诊断2．与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。3．暴发性心肌炎（无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯氏综合征发作表现等）。六、重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。六、重症病例早期识别（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动，肢体无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。(面色潮红)七、处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。（三）3岁以下患儿，持续发热、精神差（与平常一样吗？）、呕吐，易惊、肢体抖动，（大夫一定要会视之）病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。七、处置流程重症病例应住院治疗危重病例及时收入PICU救治。八、治疗（一）普通病例1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2．对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。（激素?）3.密切观察病情变化（发病1~5天左右易出现脑膜炎、脑炎，尤其3岁以下患儿）。八、治疗（二）重症病例1．神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。（2）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。用药个体化。八、治疗（3）酌情静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化（末梢凉、CRT3秒），密切监护（生命体征、瞳孔大小及反射）。八、治疗2．呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气（窗口提前)，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。八、治疗（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁等。（10）继发肺部细菌感染时给予抗生素治疗。八、治疗3．恢复期治疗（1）促进各脏器功能恢复。（2）功能康复治疗。（3）中西医结合治疗。（三）中医治疗。辩症施治。EV71发病机制EV71——病毒血症：发热、皮疹等ICNS(嗜神经病毒）:精神差、嗜睡、易惊等I脑干、丘脑I交感神经过度兴奋I儿茶酚胺释放增加：心率增加、血压增高I危重症:四肢凉、皮肤发花、紫绀。大量血液自体循环涌入肺循环——肺动脉高压—神经源性肺水肿——心肺衰竭——死亡谢谢