COPD病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人的护理第三节慢性阻塞性肺疾病患者的护理ChronicObstructivePulmonaryDisease（COPD）•定义——慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。•支气管哮喘气流受限的特点？463215肺气肿COPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流阻塞COPDCOPD内涵示意图COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿之间是因果发展的关系具有气流阻塞的慢性支气管炎具有气流阻塞的肺气肿具有气流阻塞的慢支合并肺气肿气流阻塞为不可逆的支气管哮喘支气管哮喘合并慢支支气管哮喘合并肺气肿支气管哮喘合并慢支和肺气肿•当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。•指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。慢性支气管炎（简称慢支）•指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。•多由慢支发展而成，哮喘、肺纤维化也可逐渐演变为肺气肿。阻塞性肺气肿（简称肺气肿）1.吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关焦油、尼古丁纤毛运动减退、巨噬细胞吞噬功能降低氢氰酸等粘液腺肥大、杯状细胞增生，气道净化能力（2～8倍）粘膜充血水肿、粘液积聚副交感神经功能亢进、支气管平滑肌收缩2.职业粉尘＆化学物质：3.空气污染：（SO2、NO2、Cl等）4.感染：重要因素5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足6.其他：气候因素社会经济状态病因与发病机制（外因）1.局部抵抗力下降：SIgA、巨噬细胞2.遗传因素：1-抗胰蛋白酶（AT）不足3.自主神经功能失调，营养不良等病因与发病机制(内因)支气管慢性炎症→管腔狭窄→入易出难→肺泡残留气体↑慢性炎症→小支气管软骨破坏→失去支架作用→入易出难→肺泡残留气体↑慢性炎症→白细胞、巨噬细胞↑→弹性蛋白酶、蛋白分解酶↑→损害肺组织、肺泡壁↑→肺泡融合成肺大泡肺泡壁毛细血管床受压→血供↓→营养障碍→弹性↓→肺气肿发生发病机理•主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变–气道粘膜纤毛功能障碍–气道炎症–气道重塑–气道阻塞•“三联症”：气道、肺实质、血管改变•呼气气流受限是COPD病理改变的标志电镜下纤毛病理改变气道重塑是发生气流受限的主要病理基础病理生理慢性过程，进行性加重•症状：“咳”、“痰”、“喘”＋进行性呼吸困难–咳：慢性咳嗽，以晨起为著–痰：白色泡沫状或粘液浆液性–喘：喘息和胸闷–炎：反复感染发炎，迁延不愈–气短或呼吸困难临床表现慢支肺气肿•体征：主要是肺气肿一般情况：发绀、前倾坐位、球结膜水肿、颈静脉充盈或怒张视：呼吸浅快、呼吸运动减弱、桶状胸触:语颤减弱或消失叩：过清音；心浊音界缩小或不易叩出肺肝界下降，听：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长；干湿罗音•并发症：慢性呼衰、自发性气胸、肺心病临床表现急性加重期（AcuteExcerbationCOPD，AECOPD）短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。最常见原因是感染稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。Anthonisen定义（2项以上症状即可）病程分期•肺功能检查–第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比FEV1/FVC（气流受限的评价）–第一秒用力呼气容积占预计值百分比（严重程度分级评估）–残气量RV↑，肺活量↓，RV/肺总量TLC↑•影像学检查：胸部X线、CT•动脉血气分析：低氧血症、高碳酸血症•其他：血常规、痰涂片、痰培养辅助检查0（高危）COPD的危险因素，有咳嗽、咳痰症状，肺功能正常Ⅰ（轻度）FEV1/FVC70%有或无慢性咳嗽、FEV1≥80%预计值咳痰症状Ⅱ（中度FEV1/FVC70%常伴咳嗽、咳痰50%≤FEV180%活动后呼吸困难症状Ⅲ（重度）FEV1/FVC70%常伴咳嗽、咳痰30%≤FEV150%呼吸困难症状，AEⅣ（极重度）FEV1/FVC70%伴慢性呼衰，可合并FEV130%orFEV150%，肺心病及右心衰严重程度分级及标准处理要点Treatment稳定期治疗教育和劝导戒烟，减少危险因素支气管扩张药（β2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱）糖皮质激素祛痰药疫苗长期家庭氧疗LTOT等急性加重期的治疗控制感染控制性吸氧规律使用支气管扩张剂全身使用激素：优先口服抗凝药物呼吸兴奋剂机械通气治疗要点稳定期治疗：1.戒烟：2.支气管扩张剂：β2受体激动剂沙丁胺醇沙美特罗抗胆碱药异丙托溴铵噻托溴铵茶碱类氨茶碱缓释茶碱3.吸入激素丙酸氟替卡松布地奈德4.祛痰药盐酸氨溴索羧甲司坦5.疫苗流感疫苗肺炎疫苗治疗6.长期家庭氧疗（LTOT）方案：鼻导管流量1－2L/min，15h以上/天7．呼吸功能锻炼（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反复训练。腹式呼吸锻炼7．呼吸功能锻炼（2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。缩唇呼吸锻炼急性加重期治疗1.加强氧疗：控制性吸氧，吸入氧浓度为20％～30％。必要时机械通气。2.加强抗感染：（重要地位）3.支气管扩张剂：4.糖皮质激素：口服、静脉或吸入5.抗凝药物：（卧床、RBC增多）6.呼吸兴奋剂：尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）7.机械通气治疗患者张×，男，62岁。主因慢性咳嗽、咳痰15年，活动后气短2年，加重5天入院。患者近15年来每于冬季或受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不伴发热，以“慢性支气管炎”给予抗感染、止咳、化痰等药物治疗后可缓解。近2年来自觉较前呼吸费力，平地缓慢步行100米或登楼1层即感气促，必须停下休息。5天前受凉后出现咳嗽加重，咳痰，为黄色粘痰，喘息，当地诊所治疗效果不佳（药名药量不详），呼吸困难逐渐加重，故来院就诊。发病以来纳差，睡眠欠佳。既往吸烟30余年。•查体：T37.9℃，P96/min，R30/min，BP120/80mmHg。神清，口唇紫绀。桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心率96次/分，律齐，未闻及杂音。余（–）。•辅助检查：血常规：WBC13.2×109/L，中性0.83。血气分析：PaO246mmHg，PaCO270mmHg。肺功能检查：FEV1/FVC＜70%，FEV145%。胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱。【护理诊断/问题】1．气体交换受损与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2．清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无效有关。3．活动无耐力与心肺功能减退有关。4．营养失调：低于机体需要量与咳嗽、呼吸困难、疲乏等引起食欲减退、消化功能下降有关。5．焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。6．潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。【护理目标】病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。【护理措施】（一）一般护理1．休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2．饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。【护理措施】（二）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、深度、节律变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。【护理措施】（三）对症护理1.保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（稀释痰液）、体位引流、吸痰、胸部叩击、建立人工气道2.遵医嘱给予氧疗对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。3.呼吸功能锻炼胸部叩击•原理：借助叩击所产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌物松动，并移行到中心气道，最后通过咳嗽排出体外。•方法：患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手手指并拢状，用手腕的力量自下而上，由外向内，力量均匀地叩击胸背部。叩击时若发生空而击音表示叩击手法正确。•注意事项：①叩击前确认无禁忌证(咯血、未引流的气胸、肋骨骨折等)。向患者说明叩击的意义及方法，以取得患者的配合，并进行肺部听诊。②叩击应在肺野进行，避开心脏、乳房。为预防直接叩击引起皮肤发红，可用单层薄布保护皮肤，勿用较厚物，会降低叩击时所产生的震动而影响效果。叩击力量要适中，以不使患者感到疼痛为宜应在餐前进行，并至少在餐前半小时完成。如在餐后进行，至少要在餐后2小时;时间一般在3～5分钟。③叩击时注意观察患者的反应，叩击后询问患者的感受，观察咳痰情况，复查肺部呼吸音及罗音变化。【护理措施】（四）用药护理①镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。③抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。④洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。⑤血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。⑥使用排钾利尿剂：监测电解质变化。【护理措施】（五）心理护理护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。【护理措施】（六）健康指导1.疾病知识指导：向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。2.祛除病因和诱因：告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。3.避免或减少急性发作，预防感冒，进行疫苗注射。保持呼吸道通畅、坚持家庭氧疗、合理用药。【护理措施】（六）健康指导4.康复锻炼指导：根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。5.注意休息，营养支持。