心电图诊断1--基础和正常(HJ)

心电图ElectroCardioGram河北医科大学第二医院心内二科郝杰2急性心肌梗死3室颤争分夺秒抢救－－电除颤复律4电除颤5前言心电图有一百多年的历史，荷兰Einthoven教授首先发表了有关人类心电图的论文，因其在心电图领域的重要贡献，于1924年获得了诺贝尔医学和生理学奖。心电图优点：操作简单、方便快捷、可重复性强、无创伤、价格便宜等。6临床应用心电图辅助诊断多种心血管疾病：冠心病（尤其急性心肌梗死）、瓣膜病、肺心病、先心病、高血压、心肌病等。心律失常的诊断——普通十二导联心电图确诊，复杂心律失常诊断困难时，还可以应用食道电极、心内电生理检查等。24小时动态心电图、运动负荷试验等形式。7学习心电图的主要内容掌握正常心电图特征掌握特殊疾病的心电图改变冠心病尤其急性心肌梗死各种常见心律失常学习安排1.基础和正常心电图2.肥大和冠心病3.心律失常（一）4.心律失常（二）5.心律失常（三）6.心律失常总结7.重点和难点复习89第一部分临床心电图的基本知识正常心电图10第一节心电图的基本知识基本原理心电图各波段组成与命名心电图导联体系11基本原理了解12心脏电信号的传导13基本原理心脏的主要生理功能是推动血液循环的泵功能，机械收缩是由电活动来触发的。心电图——通过心电图机从人体体表，记录心脏产生电活动的曲线。14单个心肌细胞的除极过程极化状态除极电偶电源（＋）电穴（－）静息状态除极状态15单个心肌细胞的复极过程复极与除极方向一致电穴在前电源在后16基本原理心电图——它记录的是所有心肌细胞，共同产生的电活动（除极和复极）。心电综合向量——心肌的电活动具有一定的方向和强度，总的方向是由右上指向左下。17正常心电图是什么样子的？18U是一条波浪起伏的曲线19第一节心电图的基本知识基本原理心电图各波段组成与命名心电图导联体系20心脏电信号的传导2019/9/42019/9/423ECG波形组成和命名掌握U24P波心电图上最早出现幅度较小的波，反映心房除极过程。“心电图之眼”P25P-R段P波结束至QRS开始反映心房复极过程和房室结、希氏束、束支的电活动。P-R段26P-R间期P波和P-R段之和。反映心房开始除极到心室开始除极的时间。“房室延迟”房室结。PR间期27QRS波群幅度较大QRS波群，反映心室除极过程。首先出现正向波为R波；R波之前负向波Q波；R波之后负向波S波；S波之后正向波R’波；只有负向波QS波。RRSrSrSR’Rsr’R29QSqRQRQrqRS30T波QRS波群之后较明显波形。反映心室快速复极过程。心肌缺血时，可发生变化。T波31S-T段QRS波群与T波之间。反映心室缓慢复极过程。心肌缺血时，可发生移位。ST段32Q-T间期QRS开始至T波结束。反映心室除极开始到心室复极完毕全过程的时间。延长可诱发恶性心律失常。Q-T间期33R心脏除、复极与心电图关系示意图34第一节心电图的基本知识基本原理心电图各波段组成与命名心电图导联体系35为什么需要十二个导联？侧面36心电图“标准十二导联”肢体导联胸前导联37肢体导联——额面六轴系统38水平面39肢体导联掌握位置：右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）40肢体导联三个双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差I右(-)左(+)II右(-)下(+)III左(-)下(+)06012041肢体导联三个加压单极肢体导联代表检测部位电位变化aVR右(+)aVL左(+)aVF下(+)-30-1509042肢体导联——额面六轴系统43胸前导联掌握位置：V1~6单极导联正极安放于胸壁V1胸骨右缘第4肋间；V2胸骨左缘第4肋间；V3位于V2与V4连线的中点；V4左锁骨中线与第5肋间交点；V5左腋前线V4水平；V6左腋中线V4水平。胸骨角44水平面45后壁导联V7~9：电极置于V4水平，左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线。急性后壁心肌梗死，常与下壁梗死同时存在。46右室导联V3~6R：电极置于右胸部与V3~6对称处。急性右室心肌梗死时，会出现V3~6R导联ST段抬高，尤其V4R导联。47标准十二导联位置胸骨角48思考题如果左右手接反ECG如何改变？49左右手接反的心电图50第一部分临床心电学的基本知识正常心电图51第二节正常心电图心电图测量正常心电图波形特点和正常值52ECG是电压随时间变化的曲线53基本单位心电图纸是由许多1mm2的小方格组成。走纸速度25mm/s、50、100mm/s。标准电压1mV=10mm5、20mm。54心率测量心率=60÷RR（PP）如：60÷0.8＝75次/分粗算=300÷大格数55各波段时间测量规则单导联：P波和QRS波群应选择12个导联中最宽者；PR间期P波宽大且有Q波的导联；QT间期取12导联中最长者。12导联同步：12导联中最早P波/QRS波群的起点至最晚P波/QRS波群的终点；PR间期最早P起点至最早QRS起点；QT间期最早QRS起点至最晚T终点。波形起点的内缘至终点的内缘。56同步十二导联时间测量模式图PQRS57各波段振幅（电压）测量参考线：P波以其前的水平线为准；QRS、ST、T等，以QRS起始部水平线为准。正向波以上缘为准；负向波以下缘。58平均心电轴了解心电轴：指平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合。通常指额面心电轴，用与I导的夹角表示。测量方法：通过Ⅰ和Ⅲ导QRS主波方向计算，精确与目测。59正常心电轴精确计算60目测法61秘方肢体导联中找QRS波群正负相当的导联，平均电轴应与之垂直。再根据与之垂直肢体导联判断方向，确定电轴的角度。62-30~-60°63临床意义影响因素：心脏在胸腔的位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统功能、激动在心室内的传导状态、年龄、体型等。左偏：左室肥大、左前分支阻滞等；右偏：右室肥大、左后分支阻滞等。64心脏循长轴转位了解V3-4导联R/S大致相等，为过渡区波形。顺钟向：V5-6，右室肥大。逆钟向：V1-2，左室肥大。有时为电位变化，不一定有解剖上转位R/S＜1R/S＞165小结测量的内容各波段的具体测量要求电轴转位66第二节正常心电图心电图测量正常成人心电图波形特点和正常值67P波（左前下）代表心房除极。形态：钝圆形，窦性心律时，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6向上，aVR向下。时间：小于0.12s。振幅：肢体导联小于0.25mV，胸导联小于0.2mV。68窦性P波的判断69P-R间期代表从心房开始除极到心室开始除极的时间。心率正常时，P-R间期0.12~0.20s，幼儿及心动过速时缩短，老年人略延长，不超过0.22s70QRS波群代表心室除极。时间：小于0.12s，大多0.06~0.10s之间。波形与振幅胸导：V1-2多为rS，R波小于1.0mV；V5-6可呈qR-qRs-Rs-R型，R波小于2.5mV；V1→6R波增高，S波变小。71QRS波群波形与振幅肢体导联：正常电轴时，Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，aVR向下。Ⅰ小于1.5mV，aVL小于1.2mV，aVF小于2.0mV。低电压：6个肢体导联QRS振幅（正负绝对值相加）均小于0.5mV，胸导联小于0.8mV。72正常心电图QRS波群73QRS波群了解R峰时间：室壁激动时间，QRS起点至R波顶端垂直间距。正常V1-2不超过0.04s，V5-6不超过0.05s。束支阻滞会延长。74QRS波群Q波：除了aVR导联外，正常人Q波时间小于0.04s，振幅小于同导联R波的1/4。V1-2应无Q波，但可以是QS型。75J点了解是QRS终末与ST段交点通常位于等电位线上，可随ST段的偏移发生移位76ST段代表心室缓慢复极。正常位于等电位线。偏移压低：心肌缺血不超过0.05mV抬高：演变V1-2不超过0.3mVV3不超过0.5mVV4-6不超过0.1mV77T波代表心室快速复极。方向：与QRS主波一致，Ⅰ,Ⅱ,V4-6向上，aVR向下；其他可上、双、下。若V1向上，V2-6不应向下。振幅：不低于同导联R波的1/10。心肌缺血78QT间期从QRS的起点到T波的终点，代表心室除极和复极全过程所需的时间。与心率快慢有关正常范围为0.32~0.44s校正QT间期：相当于心率60次/分的QTQTc=QT／RR79u波了解T波之后0.02~0.04s出现振幅较小的波，代表心室后继电位，机制不明。与T波方向一致。V3-4导联明显，异常增高见于低钾。80小结窦性P波P-R间期QRS波群的振幅和时间，病理性Q波ST段和T波（变化）Q-T间期小儿和老年人心电图特点82小儿心电图特点心率快，PR间期短，QTc略长，P波时间短QRS呈右室占优势图形特征：Ⅰ导联深S；V1多为高R，V5-6深SQ波深（Ⅱ、Ⅲ、aVF）T波变异较大肢体导联和右胸导联常为低平、倒置83小儿心电图84老年人心电图的特点异常心电图较多心律失常室早、房颤、传导阻滞ST-T改变ST段压低、T波倒置心室肥大左室肥厚劳损85总结心电图各波段组成与命名心电图导联体系心电图测量正常成人心电图波形特点和正常值86