心电图诊断急性心肌梗死的新进展

体表心电图诊断急性心肌梗死的新进展严金胜广东省阳春市人民医院内容提要一、ECG在诊断AMI中的地位二、ECG在AMI分型中的进展三、ECG诊断AMI的新标准四、ECG定性诊断AMI的新概念五、ECG与AMI预后相关的新概念六、ECG诊断AMI应注意的几个问题心脏的外观及血管一、ECG在诊断AMI中的地位中国AMI的诊断标准：ESA/ACCAMI新定义：1、心绞痛；有心肌坏死标记物2、心电图的动态演1、心肌缺血的症状变2、出现病理性Q波3、心肌坏死标记物3、ST↑或↓且有动态变化4、PCI术后以上3条中有两条即可诊断外膜稳定型斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和)基质脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)外膜lipidcore脂质核不稳定型斑块（病变）发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚不稳定型心绞痛/非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.病者劳力性胸痛5年，本图为无胸痛时记录为同一患者胸痛发作时心电图改变急性心梗严重威胁生命心血管事件链美国每年：110万；其中首发MI65万，再发MI45万；83万MI住院；20万死亡。即每29秒发生一例心梗，每分钟即有一例死于心梗中国急性心梗流行现状每年新发心梗70万例；每年心梗死亡40万例；上海复旦大学资料：急性心梗死亡率20%左右，明显高于欧美一、ECG在诊断AMI中的地位ECG的优点设备简单、普及；检查无创，方便；可多次重复；经济；信息可靠，具诊断价值。ECG仍然是诊断AMI必不可少的、极其有用的诊断工具二、ECG在AMI分型中的进展80年代前，根据ECG有无Q波：（一般６～８小时出现，平均９小时）透壁性心梗非透壁性心梗或心内膜下心梗80年代后…..QMINQMI近年根据ＥＣＧ－ＳＴ改变（早！）ＳＴＥＭＩ（管腔全堵，红色血栓，溶栓！）ＮＳＴＥＭＩ（管腔不完全堵，白色血栓，抗栓！）二、ECG在AMI分型中的进展Q波形成的条件１、梗塞的范围直径＞25~30mm；２、梗塞的深度＞左室厚度的５０％；３、梗塞部位位于ＱＲＳ起始４０ms；这些部位是：室间隔、左右室前壁、心尖部、左室侧壁。二、ECG在AMI分型中的进展不出现病Ｑ的原因１、梗塞面积小，如累及左室面积≤１０％；２、梗塞深度浅；３、某些特殊部位；如左室高侧壁、后壁和后基底部；4、多支血管病变引起的大面积梗塞；多部位的小灶性梗塞；LBBB；LAFB。三、ECG诊断AMI的新标准ＥＳＣ／ＡＣＣ２０００ＡＭＩ的ＥＣＧＳ标准导联进展的ＡＭＩ确立的ＡＭＩＳＴ↑／mvQ时间／ms胸导≥０．２任何Ｑ肢导≥０．１≥３０注：ＥＣＧ变化必须至少２个导联，且Ｑ深≥０．１mv四、ECG定性诊断AMI的新概念等位Ｑ波１、微小Ｑ波前胸导联Ｑ未达病Ｑ标准，但宽于或深于下一胸导Ｑ，即Ｑv3＞v4＞v5…..；且Ｖ１～３均出现Ｑ波。２、进展性Ｑ波原导联出现的Ｑ波进行性增宽或加深，或原无Ｑ的导联出现新Ｑ。（从小到大，从无到有）微小Q波V1—3小Q进展性Q波四、ECG定性诊断AMI的新概念等位Ｑ波３、病理性Ｑ波区虽在梗死区导联上出现的Ｑ未达标准，但其周围可记录到病Ｑ区域。如胸导上下肋或左右的范围均可记录到。４、ＱＲＳ波起始部的切迹，顿挫ＱＲＳ４０ms内，梗死相关导联的Ｒ波出现≥０．０５mv的负向波。Cabrera征和Chapman征。Cabrera征和Chapman征四、ECG定性诊断AMI的新概念等位Ｑ波５、Ｒ波丢失①胸导Ｒ递增不良；②胸导两个相连的导联上出现Ｒ振幅相差≥５０％；③同一导联Ｒ波进行性丢失；④ＲⅢ、avF＜0.25mv伴ＱⅡ出现，或ＱⅢ、avF伴ＲⅡ＜0.25mv或ＲⅡ进行性丢失。R波丢失：胸导R波递增不良、R波振幅相差＞50%左束支传导阻滞合併急性前间壁心梗急性下后壁心肌梗死左束支阻滞并急性下壁心梗五、ECG与AMI预后相关的新概念avR的改变在心梗中的重要意义１、ＳＴavR↑或↓－梗塞面积大，预后差；ＳＴavR↑伴前壁心梗－左主干或ＬＡＤ近端堵塞；ＳＴavR↑伴Ⅰ、Ⅱ、v5、v6、ST↓--左主干或三支病变；ＳＴavR↓伴前壁心梗—梗死面积大，住院心衰发生率高；ＳＴavR↓伴下壁心梗—梗塞面积大，预后差。五、ECG与AMI预后相关的新概念2、ST↑与ST↓并存前壁心梗出现下壁ST↓--前壁严重缺血及LAD近端闭塞，梗塞面积大；下壁心梗并胸导ST↓--与后壁或侧壁缺血有关，提示梗死面积大，临床预后差。五、ECG与AMI预后相关的新概念3、Q波QAMI梗塞面积通常＞NQMI，MI早期死亡率较高。而NQMI再发MI的发生率较高，两型的远期预后相似。多导联有Q、宽而深的Q及R振幅明显降低的病例常伴左室射血分数的明显下降。五、ECG与AMI预后相关的新概念4、梗塞部位前壁心梗比下壁心梗的预后差；下壁心梗合并右室梗塞的预后比无合并右室梗塞者死亡率相差约5倍；心源性休克、室颤及Ⅲ度AVB的发生率高。五、ECG与AMI预后相关的新概念5、超急性期中，梗死区相应导联R升支延缓，即VAT≥0.045”，越严重，病死率越高。6、AMI伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚者预后差。六、ECG诊断AMI应注意的几个问题系列的心电图描记增加描记导联，如右室、后壁等认真细致的观察和对比紧密结合临床及血清心肌标记物谢谢！