急性白血病的诊断模式-汝昆

急性白血病的诊断模式汝昆中国医学科学院血液病医院病理中心白血病的初次诊断急性慢性1.形态特点不成熟的原始细胞成熟细胞2.发病机理成熟受阻无限增长（程控死亡缺陷）3.临床特点•骨髓衰竭：•出血•感染•疲惫无力•非特异性表现：•白细胞明显增高•器官浸润•骨髓衰竭（晚期）WHO急性白血病的诊断要求：病史形态学：结构：骨髓活检细胞学：骨髓涂片骨髓血凝块免疫分型：流式细胞或免疫组化遗传学分子生物学G-CSFHistory!History!!History!!!急性白血病的诊断是否急性白血病?•形态和计数(%原始母细胞)•对非原始造血细胞增生异常的评估•对AML,NOS的分类•遵循FAB的分类原则•对单核细胞的分类起决定性作用(monocyticcells)淋巴还是髓系?•形态•免疫分型•细胞化学(cytochemistry)•流式细胞(flowcytometry)•免疫组化(immunohistochemistry)WHO关于白血病的分类要求：•多种检测技术的综合诊断MyeloblastLymphoblastMonoblastPromyelocyte原始细胞形态学的“原始细胞”包括：干细胞原始粒细胞原始单核细胞原始淋巴细胞（T和B系）急性白血病的定义：AML：原始细胞占所有有核细胞的20%以上例外：•M6a•AML伴重现性遗传学异常原始细胞的特例:M3:早幼粒细胞（promyelocytes）M4/M5:幼稚单核细胞（promonocytes）ALL:25%vs20%50%有核红细胞原始粒细胞占另一半的20%原始细胞占有核细胞的10%L1L2L3AMLWHO急性白血病的诊断要求：病史形态学：结构：骨髓活检细胞学：骨髓涂片骨髓血凝块免疫分型：流式细胞或免疫组化遗传学和FISH分子生物学PML-RARAStype历史回顾AML分类：史前期：形态学FAB分类1976：形态学+细胞化学+分化特点FAB分类-修订版1985：M6，M3，M4eoWHO2001WHO2008遗传学异常在AML中的意义诊断意义t(8;21):比FABM2更准确t(15;17)只用于APMLinv(16)不只限于M4eo预后意义完全缓解复发的风险生存率对治疗的反应性AcuteLeukemia2001Acutemyeloidleukemia(AML)AMLwithrecurrentcytogeneticabnormalitiesAMLwithmultilineagedysplasiaAMLandMDS,therapyrelatedAlkylatingagentrelatedTopoisomeraseIIinhibitorrelatedAMLnototherwisecategorizedAcuteleukemiasofambiguouslineagePrecursorlymphoidneoplasms(ALL)PrecursorBlymphoblasticleukemia/lymphomaPrecursorTlymphoblasticleukemia/lymphomaAcuteLeukemia2008Acutemyeloidleukemiaandrelatedprecursorneoplasms(AML)AMLwithrecurrentgeneticabnormalitiesAMLwitht(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1AMLwithinv(16)(p13.1;q22)CBFB-MYH11Acutepromyelocyticleukemiawitht(15;17)(q22;q12)PML-RARAAMLwitht(9;11)(p22;q23)MLLT3-MLLAMLwitht(6;9)(p23;q34)DEK-NUP214AMLwithinv(3)(q21;q26.2)RPN1-EVI1AML(megakaryocytic)witht(1;22)(p12;q13)RBM15-MKL1AMLwithmutatedNPM1AMLwithmutatedCEBPAAMLwithmyelodysplasia-relatedchangesTherapyrelatedmyeloidneoplasmsAML,NOSAMLwithminimallydifferentiatedAMLwithoutmaturationAMLwithmaturationAcutemyelomonocyticleukemiaAcutemonoblasticandmonocyticleukemiaAcuteerythroidleukemiaAcutemegakaryoblasticleukemiaAcutebasophilicanemiaAcutepanmyelosiswithmyelofibrosisMyeloidsarcomaMyeloidproliferationsrelatedtoDownsyndromeBlasticplasmacytoiddendriticcellneoplasmAcuteleukemiasofambiguouslineagePrecursorlymphoidneoplasms(ALL)Blymphoblasticleukemia/lymphomaBlymphoblasticleukemia/lymphomawithrecurrentgeneticabnormalitiesTlymphoblasticleukemia/lymphoma急性早幼粒细胞白血病(APML)APML伴RARA变异型易位形态学与典型病例类似t(11;17)(q23;q12)ZBTB12-RARA,NOTrespondtoATRAtherapyt(11;17)(q13;q12)NUMA1-RARA(nuclearmatrixassociatedgene)t(17;17)(q11.2q12)STAT5B-RARA,NOTrespondtoATRAtherapyt(5;17)(q35;q12)NPM1-RARA,respondtoATRAtherapyAML伴增生异常性(MDS)改变三种类型：1.从MDS或者MDS/MPN转化的AML2.伴MDS相关遗传学异常的AML3.伴多系发育异常的AML临床特点：老年病人全血减少即可以是原发性的，也可以是MDS转化来的第三类的形态学标准：:MDS发生在至少2系中，大于50%的细胞细胞遗传学：异常/复杂核型预后差DenovoAMLPleuripotentstemcellLymphoidprogenitorMyeloidprogenitorErythroblastMegakaryoblastMyeloblastMonoblastT-cellprecursorB-cellprecursorMatureT-cellMatureB-cellErythroidMegakaryocyteGranulocyteMonocyteMDS,MPN,MDS/MPNand‘secondary’AMLLymphoidprogenitorMyeloidprogenitorErythroblastMegakaryoblastMyeloblastMonoblastT-cellprecursorB-cellprecursorMatureT-cellMatureB-cellErythroidMegakaryocyteGranulocyteMonocytePleuripotentstemcellAMLwithmyelodysplasia-relatedchangesAMLwithmyelodysplasia-relatedchanges母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤Blasticplasmacytoiddendriticcellneoplasm曾被称作母细胞性NK细胞淋巴瘤blasticNK-celllymphoma临床特点:中位年龄61-67岁,但是可发于任何年龄，包括儿童期多器官侵犯:皮肤(几乎100%)骨髓和外周血(60-90%)淋巴结(40-50%)病理形态学:典型原始细胞.免疫分型:CD4,CD56,CD43,CD45RACD123(IL-3α-chainreceptor):敏感而特异的BPDC标记物TCL1:•Aktkinaseregulatorandlymphoidprotooncogene•NormalexpressedinBcellsandDCsPBSCD4CD56AML伴重现性遗传学异常AMLwitht(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1(AML1/ETO)AMLwithinv(16)(p13.1;q22)CBFB-MYH11Acutepromyelocyticleukemiawitht(15;17)(q22;q12)PML-RARAAMLwitht(9;11)(p22;q23)MLLT3-MLL(intermediate)AMLwitht(6;9)(p23;q34)DEK-NUP214(poor)AMLwithinv(3)(q21;q26.2)RPN1-EVI1(poor)AML(megakaryocytic)witht(1;22)(p12;q13)RBM15-MKL1AMLwithmutatedNPM1AMLwithmutatedCEBPA基因阳性率临床意义预后与其他遗传异常相关性KIT5%预后因素差t(8;21)inv(16)/t(16;16)FLT320-40%预后因素差----NPM130%对疾病进行临时性的定义良好（如果没有FLT3突变）M4,M5CD34-CEBPA10%对疾病进行临时性的定义良好M1，M2CD7+WHO2008新界定的突变影响治疗和预后的突变风险级别遗传学异常分子生物学异常预后良好t(8;21)t(15;17)inv(16)ort(16;16)正常核型伴：NMP1突变或CEBPA突变而且无FLT3-IDT预后中等正常核型+8t(9:11)其他未定义型t(8;21),t(15;17),inv(16)ort(16;16):伴c-KIT突变预后不良复杂核型-5,5q-,-7,7q-11q23:不包括t(9;11)inv(3),t(3;3)t(6;9)t(9;22)正常核型：伴FLT3-ITD突变J.Clin.Oncol.2003,21:256-265影响治疗和预后的突变风险级别遗传学异常分子生物学异常预后良好t(8;21)t(15;17)inv(16)ort(16;16)正常核型伴：NMP1突变或CEBPA突变而且无FLT3-IDT预后中等正常核型+8t(9:11)其他未定义型t(8;21),t(15;17),inv(16)ort(16;16):伴c-KIT突变预后不良复杂核型-5,5q-,-7,7q-11q23:不包括t(9;11)inv(3),t(3;3)t(6;9)t(9;22)正常核型：伴FLT3-ITD突变影响治疗和预后的突变风险级别遗传学异常分子生物学异常预后良好t(8;21)t(15;17)inv(16)ort(16;16)正常核型伴：NMP1突变或CEBPA突变而且无FLT3-IDT预后中等正常核型+8t(9:11)其他未定义型t(8;21),t(15;17),inv(16)ort(16;16):伴c-KIT突变预后不良复杂核型-5,5q-,-7,7q-11q23:不包括t(9;11)inv(3),t(3;3)t(6;9)t(9;22)正常核型：伴FLT3-ITD突变KIT突变在t(8;21)AML中的负面影响Blood2006,107:1791-9Leukemia2006,20:965-70基因突变可以改变AML缓解后的治疗NPM1和CE