急性胸痛的评估--发现和诊断ACS

急性胸痛的评估与处理--发现和诊断ACSAssessmentandmanagementofacutechestpain(ACP)1急性胸痛的流行病学及基本概念Epidemiologyandconceptofacutechestpain2EmergencyDepartmentVisits-US95,000,000EDVisitsannually8,000,000Chestpain(8.4%)3,000,0005,000,000Senthome(40%)PossibleoractualMI(60%)40,000(MI)2,900,0001,000,000800,000Non-cardiacAMIUA(60%)(20%)(20%)PhysicianInsurersAssociationofAmericaAMIStudy1996MalpracticeClaimsBySpecialtyGroup%AllClaimsMeanPaymentFamilyPractice32%$162,000InternalMedicine22%$252,000EmergencyMedicine15%$181,000Cardiology7%$155,000急性胸痛的流行病学EpidemiologyofACP•8.4%ofEDvisits–5millionpts/yr–识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之一IdentificationassessmentandmanagementofACPisoneoftheimportantmissions–准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战ChallengeforEPtoIdentifyandassesseffectively5急性胸痛的分类1featuresofACP•内脏性的疼痛Visceral–多牵扯痛–心绞痛、压迫感、不适–难于定位•躯体性的疼痛Somatic–锐痛，易于定位6急性胸痛的分类2featuresofACP1.胸壁痛尖锐、定位准确可复制:触诊、活动2.胸膜或呼吸性疼痛躯体痛，尖锐呼吸或咳嗽时加重3.内脏性胸痛不易定位，心绞痛、压迫性痛7急性胸痛的定义CONCEPTOFACP•急性胸痛–急性–突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多持续24hrs–胸部–双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间–疼痛–不舒服的感受•疼痛或不适8急性胸痛与ACS的识别IDENTIFICATIONOFACP9危险分层的参数•胸痛特点及相关症状clinicalsymptomsandACP•既往冠心病史PriorMedicalConditions•危险因素Riskfactors•ECG•酶学指标enzymes10需询问并记录的胸痛特点？•性质：挤压、烧灼、刀割样？CharacterofACP•程度：1-10级？Degree：1—10?•特征：突发、渐起？•持续时间：数分或数小时？Duration;•放射：背、臂、颈？Radiation:arm(s),neck,jaw?•影响因素：加重或缓解因素Elicitingfactors:exertion;Relievingfactors:rest,nitroglycerin•伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associatedsymptoms:diaphoresis,dizziness,nausea11其他可能考虑ACS症状Associatedsymptoms•晕厥syncope、晕厥前兆•恶心nausea、呕吐vomit•虚弱weakness•出汗diaphoresis•气短shortofbreath12典型的缺血性胸痛“Classic”Angina•胸骨后压榨感•放射到左肩和/或下颌•伴随：恶心、虚弱、出汗•持续15-30分钟•休息会缓解，劳力后加重我们仍然面临诸多问题？？？？？13基本观点•几乎所有AMI都有胸痛•真正的无症状性心梗几乎不会发生•几乎大部分急性心梗都有典型症状•急性心梗时ECG几乎不可能完全正常•CK-MB和肌钙蛋白的值在6-9小时准确率几乎达到100%以上观点全部错误！！14病史history—胸痛ACP•胸痛是急性心梗的标志•但是：可能缺失可能短暂可能不是胸骨后：胸膜痛、刺痛、触痛15病史History—不典型情况•持续时间超过48小时•可以触诊时复制类似疼痛•刺痛•低于40岁•向背部、腿部、腹部放射•胃肠道药物有时也可缓解AMI症状•硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和AMI的疼痛•NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用16不典型情况—AMI可能性（6000病例）持续时间超过48小时新ST20%无新ST1%触诊时复制类似疼痛1%刺痛3%低于40岁2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM1994,CHEST199217无胸痛的ACS•GRACE：全球注册研究•20881最终考虑ACS病例•8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状•其中1/4最初未考虑ACS•无胸痛症状者死亡率更高：13%vs.4.3%(p0.0001)Chest2004;126:461-46918考虑ACS的老年患者•10126注册病例•1157（8.3%）为≥65岁老龄患者•刺痛•2倍ACS发生率(14.5%vs.7.4%)•但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少AcadEmergMed200719老年患者非典型表现•777例AMI患者，65-100岁•只有66%有胸痛症状•胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%•85岁以上患者胸痛少见：38%•需注意非典型症状JAMGeriatrSoc198620老年人AMI“典型”表现•呼吸困难40%•晕厥14%•虚弱7%•眩晕5%•中风4.5%JAMGeriatrSoc198621胸痛病史的价值与局限性•Medline和OVID搜索1970–2005•复习了88篇文献•超过11000病例•客观评价医师纳入和排除的能力JAMA2005294:2623-262922胸痛病史评价具体情况•性质•胸膜性疼痛•部位•体位性•放射•触诊疼痛•范围大小•劳力性•严重度•情绪紧张性•发作时间•缓解因素•持续时间•伴随症状•首次发作情况•与先前ACS相似23增加AMI可能性降低AMI可能性向右肩臂放射4.7胸膜性疼痛0.2向双肩臂放射4.1体位性0.3与劳力有关2.3尖锐痛0.3向左肩放射2.1触诊复制0.3出汗2.0乳房下0.8恶心呕吐1.9与劳力无关0.8比以往的心绞痛或心梗更重1.8描述为压榨感1.3JAMA2005:294:2623-262924AMI的可能性安全低危胸膜性体位性可复制刺痛可能低危非劳力性小范围非乳房下可能高危压榨感与既往ACS类似伴随恶心/呕吐/出汗高危放射到肩臂与劳力相关JAMA2005:294:2623-2629没有任何一条胸痛病史元素可以足够帮助医师预测非ACS或AMI25不典型就是“典型”任何一次AMI的漏诊都将永远改变你的生活和病人的生活•漏诊AMI是个普通的事，大约100例AMI可能有1-2例被漏诊，如果我们研究其中原因，我们就可能将其降到1/1000或1/10000•总是有些错误就会让患者总是遭些罪26识别主动脉夹层•撕裂样疼痛？•以最剧烈程度起始？•向背部、腹部、腿部放射？必须询问并记录以下三个问题是否：如果询问了上述3个问题，可以检出90%的DA，但约有1/4的人只问了0-1个问题27既往史增加ACS风险•冠脉搭桥•支架•PCI•先前异常的超声、运动试验、扫描•异常的ECG•ASA或NTG的医嘱28主要的危险因素•高血压•高脂血症•糖尿病•家族史•肥胖，少动•A型发怒，被压抑性发怒29危险因素是否真的有用？•在急诊科，危险因素作用不大•男性：糖尿病、家族史只轻度增加可能性•女性：无注意：危险因素主要用于人群，在对特定病例评估时，没有危险因素并不能降低ACS的可能性JClinEpidemiol1992;45:621-62630TIMI评分（每项1分）•年龄＞65岁•已知有冠心病史•≥3个危险因素•ST段改变•ASA使用•24h内心绞痛发作≥2次•心肌标志物升高AnnalsofEM2006;48:252-259注意：在此项研究中发现，TIMI评分0分亦伴随有1.7%不良事件31心电图ECG•误读ECG是漏诊AMI最大原因•在ECG判读时应该每个人都一样准确•应该特别注意5种AMI模式•注意非特异性ST-T改变•重复ECG！！3212导ECG：5种AMI模式•前壁：V、1，L•下壁：2、3、F•侧壁：I、L、V5、V6•右室：下壁AMI出现V1、V2ST压低•后壁：V2：RS、ST压低、T直立，尤其是在下壁AMI时33ECGFindingsinACSECGFindingsinACS355种方法在ECG诊断AMI•邻近2导联出现ST抬高•对应导联ST段压低•Q波•与先前ECG比较（包括新发BBB）•与20分钟后ECG比较36补充导联的作用•普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI•右侧（V4R、V5R、V6R）：右室AMI•后壁（V7R、V8R、V9R）：后壁AMI•敏感性增加8.4%，特异性降低7%•用于下壁非诊断特异性改变时•寻找细微的ST抬高，而非明显的•用于帮助急诊决定去留•最易获得的V4R可以诊断近80%的RVAMI37ECG：永远不要犯的错•胸痛患者没有做ECG•老年、有下述症状者没做ECG：晕厥、晕厥前兆虚弱恶心呕吐出汗呼吸困难•没有认真确证5种AMI缺血模式•未重复，尤其是不正常或高危病例•未与旧图比较（哪怕传真件）38AMI的正常ECG•1578例胸痛患者•462例有正常范围内ECG•117（25%）收入院•21%正常范围ECG病例有AMIBrHeartJ1977;39:212-21739正常或接近正常ECG•775例AMI病例•107例正常范围ECG•73例轻度非特异性改变•10%正常范围ECG有AMI•8%轻度非特异性改变有AMIAmJCardiol1987;60:766-77040心肌标志物指标CARDIACMARKER0122436486072MyoglobinCK-MBTroponinIMBIsoformsTroponinT10001001010RelativeMarkerIncreaseHoursAfterChestPainOnsetUpperReferenceIntervalAntmanEM.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookinCardiovascularMedicine,5thed.Philadelphia,Pa:WBSaunders;1997.41心肌标志物指标标志物最早升高峰值时间恢复正常Myoglobin1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w42标志物的联合应用•前瞻性，纳入1005病例，6个CPC•比较CK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白价值•入院后检测0,3,6,9-12,16-24h•推荐床旁多种标志物检测•多种检测在准确性和诊断时效性上优于单一指标•肌红蛋白有助于早期快速诊断Circulation2001;103:1832-183743肌钙蛋白在CP的单独评估作用•3项ACS研究：1852病例，无ST抬高•即使所有指标阴性，1.1%短期死亡或AMI风险•30d时风险增加到9.5%•Trop+/CK-MB+预后差•Trop-/CK-MB+30dAMI或死亡率为9.6%AmJCardiol2003;91:936-94044肌钙蛋白Troponin与AMI•在早期AMI其敏感性不如肌红蛋白•在后期是目前最敏感的酶学指标•3-6h时敏感性50%•10-16h时几乎100%敏感性•持续7-10d•对AMI100%敏感•可检出大部分UA•无假阳性，易操作•阴性者可准离院45肌钙蛋白Troponin与急诊•单一的阴性结果不能排除AMI或ACS•首次肌钙蛋白检测可能漏掉16-25%AMI•