急性腹痛(内科)的诊断思路

腹痛的诊断思路腹痛急性腹痛是临床最常见急症之一，其病因繁杂，病情多变；涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。[病因]腹腔脏器疾病急性炎症急性胃炎、胃肠炎胆囊炎、胰腺炎腹膜炎肝脓肿、隔下脓肿肠结核、憩室炎急性泌尿系感染急性细菌性或阿米巴性痢疾急性附件或盆腔炎急性梗阻性化脓性胆管炎[病因]腹腔脏器疾病急性穿孔胃、十二指肠穿孔肠穿孔胆囊穿孔子宫穿孔[病因]腹腔脏器疾病急性梗阻、扭转急性胃扭转、急性肠梗阻结石嵌顿性绞痛（泌尿系、胆道、胆石性肠梗阻）胆道蛔虫症疝嵌顿大网膜扭转急性肠套叠卵巢囊肿扭转。破裂异位妊娠破裂黄体破裂卵巢囊肿破裂脾破裂肝癌结节破裂腹主动脉瘤破裂[病因]腹腔脏器疾病[病因]腹腔脏器疾病血管病变急性肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成肠系膜动脉栓塞脾或肾梗塞其他急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易激综合症痛经，胃神经官能症[病因]腹腔外脏器疾病胸部心脏：急性心肌梗死，夹层动脉瘤，心包炎肺、胸膜：下肺肺炎，肺脓肿，梗死，胸膜炎，气胸全身性感染性：腹型流感，疟疾，急性血行播散性TB变态反应性：腹型紫癜，腹型风湿热、SLE代谢性：EP，糖尿病，尿毒症，中毒性：铅、砷、汞、酒精中毒神经精神：腹型癫痫、神经官能症、经前综合征腹痛发生机制腹腔内脏器（牵拉）受脊髓后角脊髓丘脑束（换元）大脑皮层感觉区丘脑（顶叶）（换元）腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜脊髓对侧腹痛的类型：内脏痛深部的钝痛或灼痛疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状放射痛（亦称为牵涉痛）多为锐痛，程度较剧烈位置明确、在一侧局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏体性痛（腹膜皮肤反射痛）具有脊髓节段性神经分布的特点程度剧烈而持续伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛一般代表有腹膜受侵。[诊断思路]1、年龄性别婴幼儿先天性消化道畸形幼儿肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等青壮年急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤导致脏器破裂内出血等老年人胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎妇科疾病急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经男性溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女女性急性胆道疾病、胰腺炎女多于男一、病史及体检2、既往史有类似发作史应考虑胆石症、胆囊炎泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔、疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等手术史胃次全切除术后吻合口溃疡出血或狭窄肠粘连或粘连性肠梗阻、膈下或盆腔脓肿等3、常见脏器疼痛特点（1）食管（T1—T6）疼痛部位常在胸骨后疼痛常在病变水平（T1—T6）可伴有吞咽困难和吞咽疼痛(2)胃与十二指肠(T7—T9)部位通常在中上腹，有时可偏右或左疼痛范围较广泛并放射至背部或肩胛具有以下特点与饮食有关可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻常于夜间加重消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性（3）胰腺疼痛可在上腹部，但有时范围广泛头部病变位于中线右侧胰体病变痛在脐周或中线部位胰尾病变在中线左侧疼痛常可感觉于腰背部疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微（4）胆道（T6~T10）胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹胆管的疼痛位于剑突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛间区起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸（5）小肠（T10）疼痛都位在脐周通常为绞痛性质(6)结肠（T8~T12）部位：横结肠和乙状结肠在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰骶部疼痛可为绞痛性质可因排便或排气减轻可伴有排脓血或粘液（7）肾与输尿管（T12~L1）解剖部位在腹膜后，属于体性痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧。可伴有排尿痛或血尿（8）妇科疾病与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要有宫外孕，卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。疼痛主要在下腹与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后可有内出血症状阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块4、依急性腹痛部位诊断最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位（早期及异位阑尾炎例外）剑突下及（或）右上腹痛多为肝胆系统，胃或十二指肠、结肠肝曲、右下肺、右侧胸膜或右隔下、右肾病变剑突下及（或）左上腹痛胃、胰腺、脾、结肠脾曲、左下肺、左侧胸膜、左隔下、心脏或心包病变及左肾病变腰腹部、脐旁痛肾、输尿管病变脐周痛小肠病变、网膜、肠系膜淋巴结、横结肠等右下腹痛回肠末端、回盲部、阑尾、右侧腹股沟疝、右侧卵巢、输卵管等病变左下腹痛左半结肠、左侧腹股沟疝、左侧卵巢、输卵管等病变脐下腹痛膀胱、子宫或盆腔病变弥漫性或部位不定急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔，梗阻或缺血性病变、腹型紫癜，EP、疟疾、流感及风湿热、糖尿病、尿毒症或神经官能症等5、起病方式突发剧痛肠道蛔虫、结石嵌顿、疝嵌顿、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、急性心肌梗死、心绞痛等暴饮暴食酗酒等诱发急性腹痛急性胆囊炎、胰腺炎或肠胃炎、溃疡穿孔，肠或卵巢囊肿蒂扭转等6、伴发病症伴发热先发热后腹痛多为急性炎症，多无需手术治疗先腹痛后发热，多为外科或妇产科疾病，常需手术治疗伴呕吐多为急性胃、胆囊、胰腺等炎症，肠梗阻、结石嵌顿胃型感冒、肠套叠、神经官能症等伴腹胀急性胃扩张，麻痹性肠梗阻、便秘、尿潴留等伴黄疸多为肝胆系统的炎症、结石、肿瘤等7、与排便的关系腹痛伴腹泻多为炎症腹痛伴血便肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎腹痛伴便秘或停止排便、排气肠梗阻、便秘8、伴休克急性内出血：异位妊娠破裂或腹腔内脏器破裂急性穿孔致弥漫型腹膜炎腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转腹腔内急性血管性病变急性心肌梗死或休克型肺炎[辅助检查]血、尿、粪常规，血生化、心电图、x线检查等超声波检查对肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、子宫及附件、盆腔及腹腔等均有较强分辨及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一定的诊断线索内镜、CT诊断性腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺术。附：症状重，体征轻的腹痛常见病因重金属中毒癌性腹痛代谢性腹痛后腹膜疾病过敏性疾病戒断综合症精神性腹痛铅中毒因误服含铅的物质或吸入铅的蒸气而中毒，其作用为抑制细胞内酶的活性，使人体生理功能发生障碍，消化系统、神经系统和造血系统病变显著。铅中毒铅接触职业铅矿的开采，烧结和精炼含铅金属和合金的熔炼;蓄电池制造;印刷业铸字和浇板;电缆包铅;机械工业铅浴热处理;自来水管道、食品罐头及电工仪表元件焊接;制造火车、汽车的轴承(挂瓦);制造X线和原子辐射防护材料;无线电元件的喷铅;修、拆旧船、桥梁时的焊割。铅中毒临床特点（一）消化系统症状：恶心、呕吐、便秘、剧烈腹部绞痛（脐周）、肝功能损害（间接胆红素轻重度升高）（二）神经系统症状：头痛、头晕，周围神经麻痹，伸肌瘫痪，情绪神智变化。（三）造血系统：溶血性贫血。铅中毒诊断临床症状血铅：2.4umol/L尿铅：0.39umol/L驱铅试验：依地酸二钠钙1g5％GS250ml静滴4小时用药起留24小时尿尿铅3.86umol/d可诊断铅中毒治疗依地酸二钠钙1g5％GS250ml静滴QD×3d血卟啉病血卟啉病是由于血红素生物合成途径中特异酶缺乏所致的一种卟啉代谢紊乱病，其临床表现主要有光敏性皮肤损害、腹痛及神经精神症状三大主征血卟啉病特点1.光感性皮肤损害，多是卟啉在皮肤暴露部位受长波长紫外线激发产生氧自由基，损伤皮肤，出现红斑、疱疹，可并发感染，结痂后留下色素沉着与皮肤增厚，还可损及粘膜；2.神经精神症状，是由于卟啉前体物质δ-氨基酮酸(ALA)和卟胆原(PBG)的积聚造成，主要有周围末梢神经炎症样症状、延髓麻痹症群等神经症状与植物神经功能改变症状─腹痛、波动性高血压、多汗等。血卟啉病特点3间歇性腹痛：可伴有呕吐、便秘。腹痛往往骤然发生，可异常剧烈，部位不定，变化多端，持续时间可由数小时达数日，极易误诊为急腹症，但无明显腹部体征。疼痛是由于植物神经病变使部分胃肠道痉挛与扩张所致。神经精神症群一般在腹痛后出现，多表现为低热、出汗、血压波动、心动过缓、发作性心动过速，甚至有心前区疼痛；周围神经有病变者，严重可出现肢体松弛性瘫痪；病情严重患者，腹痛后出现延髓麻痹症群，主要为下咽困难、呃逆、声音嘶哑、心动过速，呼吸麻痹是本病的主要致死病因。4将患者尿液暴露于日光下可转变为红色或茶色，这是本病一个很重要的特点。血卟啉病诊断ALA、PBG的定性定量测定可助诊断，PBG在发作期排出约为50－200mg/天(正常0－4mg/天)，ALA排出量为20－120mg/天(正常0－7/天)，确诊有赖于PBG脱氨酶活性的测定。血卟啉病治疗血卟啉症是遗传性疾病，临床治疗主要还是减轻症状和防止发作。根据血卟啉症的临床症状和体征，治疗也是分两个主要方面：1.光感性皮肤损害的治疗避免阳光照射，可用防晒霜；避免诱因，忌酒；有时需保肝治疗。可用一些药物减轻光敏感与皮损，如：阿的平，隔日口服50mg或－胡萝卜素60－180mg、核黄素20－40mg、维生素E60－180mg、消胆胺12g一天，分三次餐前口服，阻断原卟啉的肠肝循环，促进其排出，以减轻光感与皮损。溶血严重患儿可考虑脾切除必要时输血。2.神经精神损害的治疗避免诱发因素。在急性发作期，可用葡萄糖10－15g/小时连续静脉滴注缓解症状并防治再发，高糖高蛋白饮食也可防治急性发作。羟高铁血红蛋白能使AIP的急性发作迅速缓解。病程中应注意延髓麻痹症状，发现有呼吸麻痹，应立即用人工辅助呼吸并加以监护。注意呕吐与治疗引起的水电解质异常。夹层动脉瘤腹痛伴血压升高双上肢血压不等，上下肢血压差增加彩超、MR可辅助诊断CTA可确诊治疗：降压至休克水平主动脉置换肠系膜动脉栓塞多见于动脉粥样硬化患者早期腹痛明显，压痛拒按进展期出现麻痹性肠梗阻表现可出现血水样大便和呕吐腹腔穿刺可抽出血样液体妇科腹痛卵巢滤泡破裂、黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转子宫内膜异位宫外孕盆腔炎泌尿系疾病尿路结石肾肿瘤泌尿系结核肾血管栓塞神经系疾病神经根痛脊膜周围炎（TB）、脊蛛网膜炎、脊髓肿瘤、脊膜外脓肿等腹型癫痫腹型偏头痛其他酮症酸中毒尿毒症腹部过敏反应带状疱疹后腹膜病变脊髓病变偏头痛腹痛常见的误诊病因恶性肿瘤（胰腺、肾脏、后腹膜）阑尾炎妇科疾病（宫外孕、卵巢囊肿扭转）重金属中毒（铅）过敏及代谢性疾病（腹型紫癜、血卟啉病）血管性疾病（夹层动脉瘤、肠系膜栓塞、心梗）神经系统疾病（腹型癫痫、腹型偏头痛）异物残留