急腹症-鉴别诊断

急腹症的诊断与鉴别诊断贵阳市第二人民医院胃肠肝胆外科石钊一、概述•急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。包含内科急腹症，外科急腹症，妇产科急腹症，儿科急腹症。•它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。二、急腹症的分类按病变性质分类1、炎症性急腹症（急性胃炎、急性肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎）2、破裂或穿孔性急腹症（胃十二指肠溃疡穿孔）3、梗阻或绞窄性急腹症（肠梗阻、肠扭转、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等）4、出血性急腹症（肝破裂、脾破裂、肿瘤破裂出血、异位妊娠破裂出血等）5、损伤性急腹症（腹壁挫伤、胃肠道挫裂伤、肝脾破裂）6、引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）心绞痛、心梗，过敏性紫癜腹型，糖尿病酮症酸中毒，系统性红斑狼疮，甲状腺功能亢进症，铅中毒，腹型癫痫，带状疱疹。7、其他：腹腔内血管阻塞，缺血性肠病，夹层腹主动脉瘤。三、内脏性腹痛和躯体性腹痛的特点1、内脏性腹痛的特点①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位不清③疼痛性质和程度与脏器结构有关④常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。2、躯体性腹痛的特点：①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛。四、急腹症的诊断原则和要求“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）五、病史采集收集病史是打开诊断门户的钥匙一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……主诉和现病史；围绕腹痛仔细询问既往史；个人史：月经生育史；家族史•腹痛发生的诱因：常与饮食有关(胆囊炎、胆石症、胰腺炎、消化道穿孔等)腹痛的部位：疼痛开始的部位或最显著的部位往往与病变的部位一致。•腹痛发生的急缓：腹痛开始轻，后逐渐加重，多为炎症性病变。腹痛突然发生迅速恶化，多见于实质脏器破裂、空腔脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻。•腹痛的性质：持续性钝痛或隐痛：多表示炎症性或出血性病变；阵发性腹痛多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变；持续性腹痛伴阵发性加重多表示炎症和梗阻同时存在。停止排便、排气机械性肠梗阻腹泻急性胃肠炎直肠刺激征盆腔脓肿果酱便小儿肠套叠腥臭血便急性坏死性肠炎转移性右下腹痛急性阑尾炎突发上腹部疼痛迅速波及全腹部•胃、十二指肠溃疡穿孔六、体格检查１．全身情况：病人营养状态、神志、表情、体位、疼痛或不适的程度、心率？、血压？、巩膜及皮肤有无黄染2、腹部体格检查a.标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~60°,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线c.检查顺序：“视、听、触、叩、”加上“肛、殖、量、穿”。（1）视诊腹部呼吸运动：腹式呼吸有无减弱腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起，腹部凹陷，蠕动波及肠型：腹股沟：有无包块外生殖器：阴囊有无肿块；会阴有无红肿。（2）听诊选择脐周听诊。主要听诊肠鸣音有无、频率和音调。机械性肠梗阻；腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻；低血钾（3）触诊：腹部最重要的检查方法，从非疼痛部位开始，触诊应着重了解腹膜刺激征、腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围、程度。腹部压痛最明显的部位往往是病变所在。腹痛部位的鉴别诊断腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、肠阿米巴左输尿管结石（4）叩诊：腹胀性质：气、液、实性腹水：移动性浊音阳性（1000ml左右）大量：蛙状腹肝、脾、肾、膀胱肿块：（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。肛：肛门指检、肛镜检查殖：生殖及阴道（妇检双合诊）检查量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小穿：腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺简便、快速、准确性高①肉眼观察穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物；②实验室检查：生化、常规、淀粉酶、抗酸染色、脱落细胞检查。首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。最忌讳不行体格检查而完全依赖于辅助检查适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。七、辅助检查*普通的X线检查的价值不容忽视*B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握*CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。八、外科与非外科急腹症的鉴别临床表现外科急腹症非外科急腹症腹内病变腹内有炎症、穿孔、梗阻、出血四种基本病变腹外感应放射而来、全身疾病的次要表现、病变在消化道但不构成外科基本病变症状次序先腹痛，后发热先发热、呕吐，后腹痛腹痛部位定位准确、不含糊定位含糊、不明确伴随呕吐吐胃酸或粪汁(肠梗阻)吐水样或不消化食物(胃炎)伴随腹泻少频繁呕吐与腹泻(急性胃肠炎)压反跳痛压痛、反跳痛，拒按常无压反跳痛，喜按腹肌紧张病灶处壁层腹膜受刺激无短期动态腹痛渐重痛消，而其它内科症状渐显1、急性阑尾炎病史：a.起源于上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”，占70~80%；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c.全身症状：发热、乏力、精神差。九、常见急腹症的诊断体检：a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：a.实验室：血WBC↑N↑；b.器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。2、急性胆囊炎病史：a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检：a.右上腹压痛，Murphysign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；b.有时可触及肿大胆囊；辅助检查：a.实验室：血RTWBC↑N↑；b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。3、胆道结石并感染病史：a.多有胆道结石病史；b.Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。体检：a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b.黄疸，辅助检查：a.实验室：血RTWBC↑N↑，肝功能：异常；b.器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。4、急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联征。体检：a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b.肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：a.实验室：早期（-），后期：血RTWBC↑N↑，生化异常；b.器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。5、急性胰腺炎病史：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体检：a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b.可有黄疸、移浊（+）。辅助检查：a.实验室：血WBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；b.器械检查：B超、CT：有助于确诊。6、胃十二指肠溃疡穿孔病史：a.多有“胃病”史，中青年男性多见；b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。7、急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）病史：临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便8、急性盆腔炎病史：a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d.全身症状：畏寒、发热。体检：a.下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。辅助检查：a.实验室：血WBC↑N↑；b.器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。9、异位妊娠破裂病史：a.停经：6周或者数月；b.突发性下腹剧痛，持续性；c.阴道少量流血。体检：a.下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；b.有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；c.妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查：a.实验室：妊娠试验（+）；b.腹腔镜检查：有助于诊断。10、各种原因所致的肾绞痛病史：a.多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史；b.突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。体检：“体症不符”——症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：a.实验室：血RT（-），尿RTRBC（+-+++）；b.器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。11、消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血……；大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；小出血：5ml大便潜血试验（+）；50~70ml出现黑便；300ml血胃内潴留，可出现呕吐。12、腹腔内自发出血：a.腹部肿瘤或囊肿自发性破裂；b.腹部猝中。13、损伤性急腹症（1）单纯腹壁损伤（2）内脏损伤：（3）消化道异物及损伤14、引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分）（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（2）过敏性紫癜腹型（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（6）中毒性疾病：如：铅中毒（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。•临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡、杜冷丁等强效止痛药，以免掩盖疾病的真象。总结**首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；*多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）；*充分认识动态观察和留观随访的重要意义。谢谢！