神经外科知识点

桥小脑角综合征表现为：①患侧耳鸣，听力减退呈神经性感音性耳聋。②同侧三叉神经分布区内感觉减退、角膜反射减退或消失。③同侧周围性面瘫伴舌部麻木，有时味觉减退。④晚期有吞咽困难，饮食呛咳，由于Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ神经麻痹引起。⑤有颅内压增高表现。⑥同侧小脑体征。霍纳综合征。颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起患侧瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害去皮质综合征。多见于缺氧性脑病引起双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能保存。患者表现为意识丧失，觉醒-睡眠周期保持（脑干上行网状激活系统未受损），能无意识睁闭眼，光反射、角膜反射存在，可无意识的咀嚼和吞咽，貌似清醒，但对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征海绵窦综合征，垂体蝶骨综合征。由于海绵窦外侧壁肿瘤、垂体瘤、蝶骨肿瘤及海绵窦血栓性静脉炎、海绵窦内动脉瘤等致Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ（1、2支）颅神经麻痹。出现瞳孔散大、光反射消失、眼睑下垂、复视、眼球各方运动受限或固定、三叉神经第1、2支分布区痛觉减退、角膜反射消失等。病变累及一侧或两侧海绵窦。急性起病，可有发热头痛、恶心呕吐、意识障碍等感染中毒症状。眼眶静脉回流障碍可致眶周、眼睑、结膜水肿和眼球突出。眶上裂综合征。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经及第Ⅴ颅神经的眼支、眼上静脉、脑膜中动脉的眶支和交感神经等穿过眶上裂。炎症、肿瘤、骨折、出血等病变累及眶内上述结构可引起相应颅神经麻痹，在临床上表现为眼外肌和眼内肌部分或完全麻痹，上睑部分或完全下垂，角膜反射迟钝或消失，上睑及前额皮肤知觉减退或消失，可出现同侧Horner征。眼底检查视神经乳头可以正常或充血，视网膜静脉充血颈静脉孔综合症：舌咽神经、迷走、副神经受损小脑体征：肌张力减退、运动失调及震颤锥体束征1.Babinski征（巴宾斯基征）：患者仰卧,下肢伸直,用钝头竹签由后向前轻划足底外侧至小趾根部,再转向拇指侧掌关节处。正常反应为各趾向跖面屈曲，若拇指背伸，其余四趾呈扇形展开，为椎体束受损的体征，见于脑出血，脑肿瘤，脑损伤等。2.Oppenheim征（奥本海姆征）：医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。3.Gordon征（戈登征）：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。4.Chaddock征（查多克征）：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性表现同Babinski征。5.Gonda征（冈达征）：紧压足外侧两趾向下，数秒钟后突然放松，阳性表现同Babinski征。6.Schaffer征（夏菲征）：用拇、示指捏压病人跟腱，出现拇趾背屈为阳性。7.掌下颌反射：用尖锐物体刺划手掌大鱼际皮肤时，出现同侧下颏部的肌肉反射性收缩。正常人7%出现，当锥体束损伤时出现。脑干损伤临床表现1.意识障碍原发性脑干损伤的患者，伤后常立即发生昏迷，轻者对痛刺激可有反应，重者昏迷程度深，一切反射消失。如有昏迷持续时间较长，很少出现中间清醒或中间好转期，应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤。2.瞳孔和眼运动改变眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等脑神经管理，它们的神经核均位于脑干，脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义。中脑损伤时，初期两侧瞳孔不等大，伤侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球向下外倾斜；两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定。脑桥损伤时，可出现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球分离等征象。3.去皮质强直是中脑损伤的重要表现之一。因为中脑前庭核水平存在促进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在。两者之间切断时，便出现去皮质强直。表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。4.锥体束征是脑干损伤的重要体征之一。包括肢体瘫痪、肌张力增高，腱反射亢进和病理反射出现等。在脑干损伤早期，由于多种因素的影响,锥体束征的出现常不恒定。但基底部损伤时，体征常较恒定。如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪，包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。严重损伤处于急性休克期时，全部反射可消失，病情稳定后才可出现。三偏征（1）偏瘫：是指患者半侧随意运动障碍。支配随意运动的神经纤维叫椎体束，该束是从大脑皮层运动中枢中央前回的大椎体细胞发出的纤维，下行经过内囊到延髓下端交叉，到对例相应的脊髓前角细胞，再从前角细胞发出纤维支配骨骼肌。如内囊出血时，受损的椎体束是在交叉平面以上，故瘫痪发生在病故的对侧，出现对侧面、舌瘫及肢体瘫。（2）偏身感觉障碍：指患者半侧的痛觉、温度觉和本体觉障碍。（3）偏盲：一侧视束和视放射的神经纤维，来自两眼同侧的视网膜的神经纤维，经内囊后支到矩状裂视觉中枢，反映对侧视野，如内囊受损、视放射受损，则对侧视野偏盲。后组颅神经包括以下几组神经：A.舌咽神经B.迷走神经C.副神经D.舌下神经一舌咽神经①舌支：支配舌后1/3味觉和腮腺分泌②咽支：和迷走神经共同支配咽部感觉和咽部肌肉③颈动脉窦支：分布于颈动脉窦核颈动脉小球，将BP和血中的CO2浓度变化传入中枢，反射性调节BP和呼吸。④鼓室神经：控制腮腺分泌。表现为声音嘶哑，吞咽障碍，咽部感觉减退或消失。二迷走神经可分①颈部：喉上、颈心支。胸部：②喉返、支气管支、食管支、胸心支。③腹部：胃前支、肝支、胃后支、腹腔支。损伤产生的症状可分为三方面：运动障碍、感觉障碍、植物神经功能失调运动障碍有失音、发音困难、吞咽困难、软腭运动麻痹和食道痉挛等，迷走神经是支配软腭和声带肌的运动神经。软腭麻痹造成进食时鼻腔反流和说话带鼻音。喉返神经麻痹造成喉麻痹，因声带肌麻痹声音嘶哑。植物神经功能失调：心率失常、胃扩张感觉障碍限于咽喉部喉部和外耳部。迷走神经兴奋时主要表现为：心率减慢、血管扩张、血压下降、胃肠蠕动加快、平滑肌痉挛引起腹痛，还会出现恶心、呕吐等症状。当迷走神经过度兴奋时，可引起面色苍白、出冷汗、呕吐、心动过缓、血压降低，甚至心律失常、昏厥、抽搐、甚至心脏停搏等，称迷走神经兴奋综合症。三副神经是纯运动神经，有脑神经和脊神经两个根汇合成。受到病变时出现痉挛斜颈，受损时可见患侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪。如周围性瘫痪则头不能转向健侧，患侧耸肩无力，出现垂肩四舌下神经也是纯运动神经，支配舌肌运动。伸舌时舌偏向患侧，缩舌时偏向健侧，有时说话笨拙。滑车神经：支配上斜肌三叉：眼神经/下颌神经/上颌神经。三叉神经周围性完全损伤：感觉障碍：同侧面/口腔/鼻黏膜感觉丧失，角膜反射消失。运动障碍：患侧咀嚼肌瘫痪，咬合无力动眼：瞳孔对光反射，视力调节反射作用视神经：传导视觉冲动面神经：起于脑桥，面肌运动/泪腺/下颌下腺/舌下腺鼻黏膜腺/舌前2/3味蕾展神经：外直肌，眼球不能外展，产生斜内肌受损：前额叶：一侧无明显症状，双侧表现性格、判断力、理解力变化枕叶：视力顶叶：感觉、失语症、失读症颞叶：听力、失语、幻视、幻嗅、海马（记忆障碍）胼胝体：失语、面肌麻痹、肢体失用，同向偏盲内囊：三偏基底节：肌张力增高或降低，运动增加或减少副交感神经：①增进胃肠的活动，消化腺的分泌②瞳孔缩小以减少刺激③心跳减慢，血压降低，支气管缩小交感神经兴奋能引起腹腔内脏及皮肤末梢血管收缩、心搏加强和加速、新陈代谢亢进、瞳孔散大、疲乏的肌肉工作能力增加等颅内压增高时1.脑血流量下降，脑缺血甚至脑死亡2.脑位移和脑疝3.脑水肿（血管源性/细胞毒性）4.库欣反应：颅内压增高时，血压上升，心率脉搏下降，呼吸紊乱，体温升高。5.胃肠功能紊乱及消化道出血6.肺水肿，颅内压升高，BP上升，左心室负荷过重腰穿前：1凝血功能2排空膀胱腰穿后：1敷料2去枕平卧4-6小时3记录压力/颜色/形状部位：第3-4或4-5腰椎脑脊液：Cl：120-131葡萄糖：2.5-4.5蛋白：0.15-0.45腰穿禁忌征1.颅压明显升高，有脑疝迹象2.病情危重/躁动不安3.局部皮肤/皮下组织/脊柱感染4.急性脊髓损伤5.凝血功能障碍6.椎管内占位性病变腰穿3管血：1.细菌培养2.化学分析和免疫学检查3.一般性状检查和显微镜检查压力：70-200mmH2O即0.686-1.96KpaCSF:血性/粉红色，出血淡黄色/红黄色：出血，红细胞已破坏，血浆蛋白进入csf云雾状：白细胞〈300*102蛋白质升高，大量细菌，真菌，脑膜炎CSF中糖，明显减少：化脓性脑膜炎轻中度减少：脑膜炎/脑膜癌/转移癌造成或稍高:病毒感染时氯，脑膜炎：下降剧烈呕吐，因血氯下降而下降蛋白质，升高：中枢神经系统感染/脑子里/椎管梗阻/脑出血休克：低血容量性/感染性/过敏性/神经性/心源性腰大池引流管：1.放置3-4天，一般不超过5-7天2.引流量150-350ml/d，10-15ml/h，正常脑脊液分泌400-500，故每日不超过500ml3.并发症：颅内感染/低颅压/颅内血肿/拔管指征：1.色清/理化性质正常2.拔管前一天夹管，观察是否颅压高/或复查CT3.拔管后缝合，观察是否漏夜一套湿衣服500ml，24小时呼吸道蒸发500ml，前列地尔（凯时）：1.改善心脑血管微循环障碍2.抑制血栓形成压腹试验：以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的两倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。AVM是一种先天性脑血管病。主要缺陷是脑的部分动脉与静脉之间缺乏毛细血管，使部分脑动脉与脑静脉直接相通形成脑动静脉瘘性畸形，导致脑血液动力学上的紊乱，临床上以反复的颅内出血、抽搐、短暂脑缺血发作及进行瘫痪为主要表现。海绵状血管瘤是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，主要临床表现依次为癫痫（35.8%）、颅内出血（25.4%）、神经功能障碍（20.2%）和头痛颈内动脉海绵窦瘘(CCF)是指颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现烟雾病又名Moyamoya病，脑底异常血管网，是一组以Willis环双侧主要分支血管（颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉，有时也包括大脑后动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞，继发出现侧支异常的小血管网为特点的脑血管病。脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症。枕大孔区综合征特征性表现。1.后组颅神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)损害症状：出现吞咽或发音困难，斜颈与舌肌萎缩等。2.颈神经根受损及脑膜刺激症状：枕颈部放射性疼痛，手指发麻及上肢肌肉萎缩，后枕部感觉减退。颈项强硬，枕颈部压痛，强迫头位等。3.延髓及颈髓损害症状：包括锥体束征和脊髓丘脑束征，如进行性四肢无力或感觉异常，可有括约肌功能障碍，晚期可出现呼吸困难等。4.小脑受损症状：如眼球震颤，步态不稳，意向性震颤等。5.腰穿时可有脑脊液梗阻及颅内压增高的征象。胰岛素速效：正规，诺和灵R中效:诺和灵N，优泌林N长效：来得时脑的重量占体重的2%-3%，但其所需要的血流量则占心输出量的15%-20%。脑血流量=脑灌注压（cpp70-90）/脑血管阻力↓=平均动脉压（map70-100）-颅内压（icp）↓=舒张压+1/3脉压差脊髓和脑，脊髓分灰质和白质，灰质分前角和后角，前角-运动，后角-感觉脊髓空洞症是慢性进行性脊髓变性疾病，病变多位于颈、胸髓；当累及延髓，称为延髓空洞症。其病变特点为脊髓（主要是灰质）内形成空腔及胶质增生。临床表现感觉障碍/运动障碍/自主神经障碍/Horner征/骨关节皮肤营养障碍。可按压颈外及腹部，观察脊髓压力Horner征表现为瞳孔缩小，眼睑下垂及眼裂狭小，眼球内陷，患侧额部无汗。炎症者行抗感染治疗；肿瘤者行化疗、放疗、手术等治疗；原发病的对症、支援、增强