腹腔镜外科基本知识11

东阳市人民医院肝胆外科王宾腹腔镜外科：用腹腔镜及其设备、器械，进行腹腔脏器检查和手术治疗的学科。1910年瑞典的Jacobaeus用腹腔镜观察人腹腔1963年德国的Semm设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术1987年法国的Mouret腹腔镜下切除胆囊腹腔镜外科手术，手术者是通过腹腔镜摄像并显示在监视器上，用特制加长器械，进行手术操做。(一)腹腔镜图像显示与存储系统1、腹腔镜：直径10mm，镜面视角0度和30度。微型直径2mm2、摄像头、内镜信号转换器：腹腔镜接摄像头，图像通过转换器将信号输送到显示器3、显示器：模拟显示器，图像水平解析度800线以上4、冷光源：通过光导纤维与腹腔镜相连照亮手术野，灯泡有氙、卤素、氩、弧光灯等，250W以上5、录像机与图像存储系统制造人工气腹脐上(下)缘，气腹针刺入腹腔，启动气腹机，腹腔内注入二氧化碳气体，形成人工气腹。目的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露出手术操作空间根据手术需要做2～4个5～10mm手术切口，置入鞘管(Trocar)。目的是提供手术操作通道，便于手术器械的深入和操作。根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像，经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器械进行手术。普外科、妇科、泌尿外科、胸外科等领域。非气腹腹腔镜手术、手助腹腔镜下手术、腹腔镜辅助下开腹手术等手术，扩大了腹腔镜应用范围1、胆囊切除术2、胆总管探查术3、肝包虫内囊摘除术4、肝囊肿开窗引流术5、胃大部切除术6、肠切除术7、阑尾切除术8、疝修补术9、肝叶切除术10、胰十二指肠切除术11、甲状腺瘤切除术1、异位妊娠取胚术2、卵巢囊肿切除术3、子宫肌瘤切除术4、子宫切除术5、盆腔淋巴结清扫1、肾上腺切除术2、肾切除术3、肾囊肿去顶术4、肾盂成形术1、纵隔肿瘤切除术2、肺叶切除术3、肺大疱切除术需借助特制设备通过显示器的二维图像手术通过加长的器械进行操做手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验创伤小、恢复快、美观、患者易接受小切口、不牵拉和有套管保护手不进入腹腔腹腔镜手术原则是无血手术手术时间缩短随着腹腔镜手术的广泛开展，对腹腔镜手术引起的全身反应研究日益增多。手术创伤引起的全身反应主要表现在(1)神经体液系统；(2)免疫系统；(3)脏器功能的恢复。腹腔镜外科手术对手术局部的创伤小，全身的应激反应轻和对免疫系统影响小。病人可以在短期内恢复正常活动。从而可以避免一些肺部并发症、伤口并发症。可以早期进食，从正常途径补充营养。入路方法CO2气腹组织损伤程度微小腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的认识是一致的。同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两者疗效相同。传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的手术原则、解剖过程是相同的。穿刺部位出血、疝、感染热损伤，套管针、气腹针损伤气腹有关的并发症：肾衰、高碳酸血症、静脉血栓、皮下气肿二维视野、视野局限、腹腔“盲点”不能用手接触脏器皮下气肿是最常见的气腹并发症，引起皮下气肿的常见原因：(1)气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外间隙。(2)切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大。(3)反复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个创道，C02经创道进入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。(4)手术操作空间内注入的C02压力过高，手术时间过长。预防皮下气肿的措施(1)正确放置气腹针。气腹针是否进入腹腔可以通过以下试验加以验证：①注入5ml生理盐水后无液体流出；若回抽出血液、肠液或尿液等，则提示气腹针放置的位置有误。②在气腹针上滴注生理盐水后提起腹壁，腹腔内负压可使悬滴的液体吸入针内。③以1L／min的速度开始注气，此时的腹内压力应小于8mmHg，并随呼吸而波动。若腹内初始压力较高或上升速度较快，则捉示气腹针位置可能不妥。(2)在术野显露满意的情况下，术中应用较小的气腹压力维持手术操作空间是值得推荐的作法。(3)发生皮下气肿时，可用双手将气体从穿刺孔处挤出。同时增大呼吸道通气量，可能会引发原有心肺功能障碍的患者出现心肺功能衰竭以及组织器官缺氧、酸中毒等损害，因此应及时用呼吸机加压给氧，直至皮下气肿消失，心肺功能指标恢复正常。必要时可暂停或解除气腹。常见原因(1)腹腔镜高频电钩、电剪、电铲绝缘失效。(2)电凝器使用不当：如用力过度，在电凝器将组织切断后发生反弹，而控制开关又未能及时断开，直接引起组织、器官的穿孔损伤和灼伤。(3)直接连接电流：指电凝器直接接触腹内的金属器物，产生强烈的电流引起损伤。(4)高频电流的“趋肤效应”引起组织的延迟性损伤：主要是高频电流在体内传导引起的损伤，由于其热度低，不会像其他的电损伤那样直接引起组织与器官的穿孔、破裂及焦痂反应，而仅仅引起组织的不耐热酶发生变性，常在手术后第二乃至第三日出现延迟性坏死、破裂。(5)热传导损伤：常见于腹腔镜胆囊切除术后肝外胆管的热传导损伤。常见原因包括：靠胆管太近，过多使用电凝、电切或者电钩直接灼伤胆管引起管壁坏死，或电凝时间过长通过电的热传导作用，间接灼伤管壁，形成继发性胆管狭窄。热损伤的预防(1)正确安装电凝器，使用前检查绝缘系统。(2)电钩、电剪和电铲的用力方向应和脏器相背离，一般朝向手术操作空间的空腔或腹壁。(3)间断通电，每次通电时间不宜过长。、(4)电凝器尖端应在可视范围内，且仅在靶组织上使用。术中切忌在无监视状态下带电移动电凝器。(5)电分离仅用于疏松的粘连分离。(6)已上过钛夹的条索状组织，贴近胆管或大血管时的分离、切断，应慎用电凝器。气体栓塞是气腹少见的并发症，但它的后果却非常严重，病死率较高，引起气体栓塞的常见原因(1)气腹针误入腹腔内静脉，大量气体在短时间内直接冲入血液，进入血液循环。(2)组织分离时伤及较粗静脉，静脉壁上的裂口成为高压气体进入血液循环的直接门户。气体栓塞的预防及处理(1)注气前必须仔细验证气腹针的位置，如出现低血压、心率快、周围性青紫以及第二心音加重、轻度隆隆声等，应警惕气体栓塞发生的可能。胸前胸骨旁超声多普勒、经食管的超声多普勒、超声心动描记以及听诊等检查均可明确诊断。(2)一旦发生气体栓塞，必须立即处理：①立即暂停注气并解除气腹，终止气体栓塞来源。②吸入纯氧，降低组织器官的缺氧损害。③左侧卧位，尽量保证左心及体循环的血液供应。④快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气体。⑤紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡。⑥高压氧治疗。⑦有呼吸、心搏停止者还需行心肺脑复苏。穿刺孔出血其发生的部位主要有三处：①皮下组织；②肌肉组织内；③腹膜外组织。结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁穿刺孔的内外两侧有无活动性出血并做好穿刺孔缝合，是避免术后穿刺孔出血惟一有效的办法。切口渗血及小的活动性出血可以通过电凝或压迫止血处置较大的活动性出血则必须采用缝合止血法。放置穿刺套管的方式不当、用力过猛或腹腔内原有粘连均可导致此类损伤。累及的血管包括腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上静脉、髂静脉、腰静脉等。内脏伤及大网膜、胃、十二指肠、空回肠、结肠、肝脾、膀胱等脏器。伤及腹膜后大血管可引起术中大出血甚至死亡；术中未能及时发现的肠管损伤可引起术后肠瘘。建立气腹过程中所发生的腹内脏器或腹膜后大血管损伤，最主要的原因是暴力穿刺，因此在建立气腹时轻柔的操作是非常重要的。放置第一枚穿刺套管时无腹腔镜监视，只能盲穿，是引起损伤的主要原因。预防和处理这类并发症的基本原则有：(1)术前留置胃管和导尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的损伤。(2)患者采用适当体位以使腹内游离脏器远离穿刺操作部位。(3)选择合适的，如安全型套管，并在使用前对其各部件作全面检查。(4)各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺套管外径，避免因切口过小为克服进锥阻力而演变为暴力穿刺。(5)用布巾钳将腹壁尽量提起后缓慢刺入第一穿刺套管，用力应适当，手腕稳重有力，防止：插入过深引起损伤；其他穿刺套管的放置应在直视下进行。(6)一旦发现腹腔内脏器有严重损伤，应仔细评估损伤程度以及腹腔镜下修复的可能性，必要时应及时中转开腹手术。(7)既往有腹部手术史的患者，第一穿刺孔应采取“开放式”置管的方法；否则，穿刺点应远离原手术切口，并于术前行B超检查以证实穿刺部位无脏器粘连。1998DaVinci是真正全面的外科机器人手术系统1995年FrederickMoll,MD命名为“直觉外科IntuitiveSurgical”，美国斯坦夫研究院设计最先为不开胸冠脉搭桥术，但2000年美国FDA先准入的是腹部腔镜手术的应用NOTES指经自然腔道(胃、直肠或阴道)置入软性内镜，通过自然腔道的切口进入腹腔进行手术法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术2007年7月,Gettman等报道了首例经膀胱进行的自然腔道手术2008年2月,Zor2ron等报道了双通道结肠镜经阴道行胆囊切除术NOTES手术在腹壁不留下手术瘢痕，可以取得令人满意的美容或心理微创效果。术后无明显疼痛，住院时间缩短，可以较快恢复正常工作。目前NOTES仍处于试验阶段，进入临床应用还要有个过程。其存在的主要问题是技术难度较大，器械、设备需要改进，以及器械经“自然腔道”进入腹腔可能带来的污染和“自然腔道”切口的妥善封闭等。光学腹腔镜电子腹腔镜显示器摄像机冷光源气腹机电刀10mmTrocar5mmTrocar吸引头装置抓钳弯形分离钳电钩取石钳施夹器单极电凝双极电凝无损伤钳有齿抓钳穿刺针剪刀谢谢！