肠内营养在普外科中的应用与发展

1肠内营养在普外科中的应用与发展普外科Ⅲ区李群欢2什么情况下容易发生营养不良呢？3营养不良的后果？心血管功能：心肌萎缩：低心排量，低血压肾脏功能：肾灌注不足，肾小球滤过率异常呼吸功能：膈肌萎缩，呼吸肌肌力、呼吸肌结构与功能异常胃肠功能：粘膜萎缩，屏障功能降低免疫功能低下或缺陷45学习目标一、肠内营养的概念及发展二、肠内营养的适应症与禁忌症三、实施肠内营养的途经四、营养制剂的种类与选择五、并发症的预防及护理六、普外科重症病人肠内营养的开展6一、概念与发展肠内营养（Enteralnutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。7肠内营养临床应用不断的改进和发展最早的肠内营养制剂1942年推入市场,用于治疗儿童肠道疾病􀂾􀂾依托航天事业的发展化学配方改进的要素膳于20世纪50-60年代89肠内营养的优点符合生理，易于消化吸收有利于改善门静脉系统循环有利于肠蠕动功能有利于肠道激素的分泌有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位有利于蛋白质合成，改善肝胆功能有利于免疫功能的调控营养全面、安全、价格低廉并发症少，操作简单，便于临床护理10二、肠内营养的适应症与禁忌症×√11吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷消化道瘘短肠综合征肠道炎性疾病急性胰腺炎高代谢状态慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良特殊疾病12麻痹性和机械性肠梗阻消化道活动性出血休克慎用--严重腹泻、顽固性呕吐--严重吸收不良综合症13三、实施肠内营养的途经肠内营养的途径有口服和经导管输入，其中经导管输入包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。141516营养输入方式选择灌注--一次性输给滴注--间歇重力泵--连续喂养17四、营养制剂的种类与选择要素膳非要素膳组件膳特殊膳181920优点：唯一含六种膳食纤维的整蛋白型营养制剂渗透压低，可预防渗透性腹泻。缺点：不宜用于低渣膳食病人注意补充由纤维素排泄所带走的水分21五、并发症的预防及护理常见并发症：恶心呕吐腹泻脱管管道堵塞返流误吸国内外文献，资料回顾报道：腹胀,腹泻发生率10%~46%误吸，返流的发生率11.5%2223保证营养液无菌配制输注用具清洁无菌放置于4度以下的冰箱保存，24小时内用完造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥保护鼻腔黏膜，保持润滑24注意:三度浓度由低到高速度由慢到快用泵控制（50ml/h→100ml/h）温度控制：37-42℃营养量合适渗透压从低压开始个体化选择营养配方反应严重：解痉、止泻、暂停喂养25􀂾管道选择合适􀂾留置位置准确􀂾固定美观牢固􀂾适当约束􀂾宣教：患者和家属配合26充分冲管：每次喂养前后、给药前后冲洗管道。温开水或生理盐水30-50毫升持续滴注：8-12h冲洗一次，特殊2-4h一次附着物：NaHCO3、尿激酶冲管溶解27􀂾四度一量一压一化􀂾浓度由低到高􀂾速度由慢到快􀂾适宜温度37-42℃􀂾调整床头高度（角度）35-40度渗透压从低压开始􀂾个体化选择营养配方􀂾测量胃内残余液量􀂾及时应急处理--病人出现咳嗽、呛咳、呼吸急促时，应暂停--必要时吸出营养液物，或经气管镜清除护理措施--预防误吸28定期监测胃内残留量通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量􀂾喂养后2小时，胃内残留150ml为胃潴留􀂾胃潴留易引起反流误吸致吸入性肺炎􀂾残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低速度29六、普外科病人肠内营养的开展1、急性胰腺炎2、短肠综合征3、肠瘘4、外科危重病人5、消化道手术后30在48小时和72小时重症胰腺炎给予肠内营养，其结论是病人完全能够耐受，不增加胰腺负担，总并发症和败血症发生率上明显优于PN组国内行肠内营养的起动时间为术后3-18天，标准大致为病情稳定，胃肠功能恢复，胰腺周围炎症消退，血尿淀粉酶恢复正常（国内相对比较保守）。31关键：1、位置距幽门90cm以上时，已不构成对胰腺的刺激作用经空肠途径肠内营养有三种方法：鼻空肠置管、经皮内窥镜空肠造瘘、术中空肠造瘘。2、肠内营养中的成分和量早期肠内营养成分中应减少糖和脂肪的供给减少酸性食物摄入32短肠综合征病人的最初几个月内，必须行PN，但随后残存小肠产生了适应性，残留小肠肥大、且增强了其吸收功能。因此，一旦病情稳定，即给予适量的肠道内营养。然而在实施EN时，远端肠道要通畅、无梗阻，腹腔内无残余脓腔或感染。一般在2-3个月后，先给予少量肠内营养，逐步向全量过渡。33肠瘘初期，主要以肠外营养为主，如有必要，肠外营养可在肠瘘的整个治疗过程继续应用EN可根据瘘口的位置而异。高位瘘可经口插管至瘘的下方，灌注EN制剂或高热量、高蛋白质流质饮食或混合奶，亦可在瘘口的远端作空肠造口灌注营养。低位肠瘘的肠内营养较为困难，往往在给予要素饮食外，同时结合PN才能取得较好的效果。要素饮食中以含单分子形式的营养素为主，以利于小肠的吸收。34创伤早期，肠道消化吸收功能不能完全恢复，肠道营养应使用短肽的配方，这一配方几乎不需要肠道消化。也有主张在EN营养液中加用纤维素，以改善肠道屏障功能，防止细菌移位。但高纤维配方常会导致胃肠胀气，早期应用时必须注意这一问题。另外。35──胃的功能于术后1-2天恢复正常BaskinWN.Advancesinenteralnutritiontechniques[J].AmJGastroenterdogy,1992,11(87):1547-15542.SchroederD,etal,Effectofimmediatepostoperativeenteralnutritiononbody,composition,musclefunctionandwoundhealing[J].JPEN,1991,15:376-383──小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常36对大手术，严重创伤或烧伤病人，理想的早期肠内营养应手术后24小时内开始，国内在术后48小时开始实施也被列为早期之列。早期肠内给予途径主要有经胃和经小肠，而经小肠更优，开始以生理盐水滴入2天左右过渡到完全肠内营养，输液速度以输液泵控制为佳。37