胃十二指肠的外科治疗

胃十二指肠溃疡的外科治疗胃解剖生理胃的解剖•位置、形态和毗邻贲门（Cardia）幽门（Pylorus）分区:U胃底、贲门部M胃体部L幽门部毗邻：食道、十二指肠、膈、肝、脾、胰、肾、结肠等胃壁的结构•分层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜•胃腺：贲门腺、胃底腺、幽门腺腺细胞：主细胞壁细胞粘液细胞未分化细胞内分泌细胞胃的解剖•胃的神经：运动神经：交感神经抑制胃的分泌和运动副交感神经：迷走神经促进胃的分泌和运动胃壁的结构：主细胞：胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞：盐酸和抗贫血因子粘液细胞：碱性因子Ｇ细胞：胃泌素Ｄ细胞：生长抑素其他：嗜银细胞，多种内分泌细胞胃的生理•胃的运动储藏、混合、搅拌、排空•胃的分泌1500-2500ml胃酸、胃酶、电解质、粘液、水餐后分泌三个时相：迷走相（头相）胃相肠相胃的淋巴引流•沿胃的主要动脉及分支逆血流走行，汇集到根部。•共分为16组，4个群。小弯上部：腹腔淋巴结群小弯下部：幽门上淋巴结群大弯右侧：幽门下淋巴结群大弯上部：胰脾淋巴结群十二指肠的解剖和生理•25cm•球部4-5cm•降部，距幽门8-10cm•水平部10cm•升部概述•概念：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损(gastroduodenalulcer,pepticulcer)•病理和发病机制：多发生在胃小弯，胃角最多见幽门螺杆菌感染胃酸分泌过多非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害其他致病因素病理和发病机制•胃粘膜屏障：粘液－碳酸氢盐屏障胃粘膜上皮细胞的紧密连接丰富的胃粘膜血流十二指肠溃疡与胃溃疡•胃溃疡：平衡破坏•十二指肠溃疡：胃酸分泌过多溃疡病的诊断•慢性病程•周期性发作的节律性上腹痛•上消化道Ｘ线造影检查•纤维胃镜十二指肠溃疡的外科治疗•临床表现：１多见于中青年男性２周期性发作，秋冬、冬春季节好发３上腹部或剑突下的疼痛４节律性，与进食密切相关５饥饿痛和夜间痛十二指肠溃疡的外科治疗•治疗１目的：促进溃疡愈合，预防溃疡复发，处理特殊并发症以及减少手术后的副作用２适应症：（１）十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻十二指肠溃疡的外科治疗（２）经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡（３）溃疡疾病病程漫长者，有以下情况之一者，可考虑手术治疗Ａ溃疡病史较长、发作频繁、症状严重Ｂ纤维胃镜观察溃疡深大、溃疡底可见血管或附有凝血块ＣＸ线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二指肠外的影像者Ｄ既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者十二指肠溃疡的外科治疗手术治疗方式：１胃大部切除２选择性或高选择性迷走神经切断术３迷走神经干切断术加幽门成形术４迷走神经干切断术加胃窦切除术胃溃疡的外科治疗•临床特点：１发病年龄平均要比十二指肠溃疡高15-20年，发病高峰在40-60岁２基础胃酸分泌低于十二指肠溃疡３部分胃溃疡可发展为胃癌，十二指肠溃疡很少癌变４胃溃疡多发Ａ型血患者，十二指肠溃疡多发Ｏ型血胃溃疡的外科治疗•临床表现１腹痛２节律性不如十二指肠溃疡明显３进食不能缓解，有时反使疼痛加重４抗酸治疗缓解后常易复发５５％胃溃疡可以发生癌变胃溃疡的外科治疗•胃溃疡分型：Ⅰ低胃酸，50%-60%，胃小弯角切迹Ⅱ高胃酸，20%胃溃疡合并十二指肠溃疡Ⅲ高胃酸，20%溃疡位于幽门管或幽门前，与长期应用非甾体类抗炎药物有关Ⅳ低胃酸，5%溃疡位于胃上部1/3，胃小弯高位接近贲门处，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔胃溃疡的外科治疗•治疗１适应症：Ａ包括抗HP措施在内的严格内科治疗8-12周，溃疡不愈合或短期内复发者Ｂ发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者Ｃ溃疡巨大（直径2.5cm)后高位溃疡Ｄ胃十二指肠复合性溃疡Ｃ溃疡不能除外恶变或已经恶变者胃溃疡的外科治疗２手术方式：胃大部切除术胃肠道重建方式：ＡBillrothⅠＢBillrothⅡＣRoux-en-Y急性胃十二指肠溃疡穿孔急性穿孔：acuteperforation起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命病因与病理：游离穿孔：包裹性穿孔：6-8小时细菌繁殖化脓性腹膜炎化学刺激、细胞外液丢失、毒素吸收引起休克急性胃十二指肠溃疡穿孔•临床表现１既往有溃疡病史、穿孔前数日溃疡病症状加剧２情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等为诱发因素３骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，常伴恶性呕吐４体检：腹膜炎刺激症，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音消失或明显减弱５Ｘ线，80%膈下新月状游离气体影急性胃十二指肠溃疡穿孔•诊断和鉴别诊断•诊断：病史＋体检＋Ｘ线，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣•鉴别诊断：１急性胆囊炎２急性胰腺炎３急性阑尾炎急性胃十二指肠溃疡穿孔•治疗１非手术治疗：胃肠减压、输液、抗生素、制酸药物２手术治疗：单纯穿孔缝合术（穿孔8h）彻底性溃疡手术（穿孔8h）胃十二指肠溃疡大出血•概念：大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现休克前期正状或休克状态•临床表现：取决于出血量和出血速度１呕血、黑便２溃疡病史３休克胃十二指肠溃疡大出血•诊断和鉴别诊断•诊断：溃疡病史、呕血黑便•鉴别诊断：１应激性溃疡出血２胃癌出血３食管曲张静脉破裂出血４食管炎５贲门粘膜撕裂综合征６胆道出血胃十二指肠溃疡大出血•治疗：原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施１补充血容量２留置鼻胃管３急诊纤维胃镜检查：检查前必须纠正病人的低血容量状态胃十二指肠溃疡大出血４止血、制酸等药物应用：西咪替丁、质子泵抑制剂、生长抑素５急症手术止血：手术指征：Ａ出血速度快，短期内发生休克，较短时间内（6-8小时)需要输入较大量血液（800ml)方能维持血压和血细胞比容者Ｂ年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小胃十二指肠溃疡大出血Ｃ近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻Ｄ正在进行药物治疗的胃十二肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血Ｅ胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高３倍，应争取及早手术Ｆ纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血机会很大胃十二指肠溃疡大出血手术方式：１包括溃疡在内的胃大部切除术２对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底部的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，或作旷置溃疡的BillrothⅡ胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎３重症病人难以忍受较长时间手术者，可采用非吸收线溃疡底部贯穿缝扎止血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻•概念：幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿•病因和病理：痉挛、炎症水肿、瘢痕胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻•临床表现：１腹痛２反复发作的呕吐３呕吐物量大、含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁４体检：营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹部隆起可见胃型，可闻及振水音胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻•诊断：病史、特征性呕吐和体征•鉴别诊断：１痉挛水肿性幽门梗阻２十二指肠球部以下的梗阻性病变３胃窦部与幽门的癌肿可引起梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻•治疗：１盐水负荷试验２术前准备３胃大部切除术手术方式及注意事项•手术治疗胃十二指肠溃疡的目的是：永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力•手术途径：１切断迷走神经２切除胃远端的2/3-3/4３结合迷走神经切断与胃窦切除术迷走神经切断术与胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式手术方式及注意事项•胃切除术：包括胃切除及胃肠道重建全胃切除、近端胃切除、远端胃切除原理：１切除了大部分胃２切除胃窦部３切除溃疡本身及溃疡的好发部位手术方式及注意事项•胃的切除范围：•溃疡病灶的处理：•吻合口的位置与大小•近端空肠的长度与走向手术效果的评定•基础胃酸分泌量•增量组胺试验最大胃酸分泌量术后并发症•术后早期并发症１术后出血２胃排空障碍３胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘４十二指肠残端破裂５术后梗阻术后并发症•远期并发症：１碱性返流性胃炎２倾倒综合征３溃疡复发４营养性并发症５迷走神经切断术后腹泻６残胃癌手术方式及注意事项•胃肠道重建的方式：１毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除２毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除３胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合手术方式及注意事项•胃迷走神经切断术：１迷走神经干切断术２选择性迷走神经切断术３高选择性迷走神经切断术