急诊值班中常见内科问题的诊断和处理

急诊值班中口腔内科常见疾病的诊断和处理主讲人：林芳口腔内科急症的正确诊断和治疗，是我们专业医师必须掌握的基本技能。在口腔医学科学飞速发展的今天，它已经在临床工作中显得越来越重要。今天就其常见问题以及处理方法，分类整理如下：一、牙体牙髓病急症二、牙周病急症三、医源性急症四、儿童牙病和妇女特殊时期的牙病处理的几点看法一、牙体牙髓病急症（一）急性牙髓炎临床表现：自发性和阵发性疼痛疼痛常不能定位温度刺激使疼痛加剧提示：当冷水可使疼痛稍微缓解，则提示牙髓已有化脓或部分坏死且此时可以定位。可见深龋等硬组织缺损或充填物脱落或部分脱落。由牙周病引起的逆行性牙髓感染，可检查到深牙周袋或部分根分叉暴露，且有一定的松动度。检查：牙隐裂是又一常见的原因，其诊断有一定的难度。1.上颌第一、第二磨牙最为多见，其次是下颌第一、第二磨牙以及上颌前磨牙。2.隐裂位置常与牙合面某些窝沟的位置重叠并向一侧或两侧边缘嵴延伸。3.上颌磨牙隐裂线常与牙合面近中舌沟重叠；下颌磨牙隐裂线常与牙合面近远中发育沟重叠，并越过边缘嵴，但亦有与牙合面颊舌重叠的隐裂；前磨牙的隐裂常常是近远中向的。提示：重度磨耗、过陡的牙尖及功能尖处牙釉质色泽形态异常应该多加关注。检查时，确定患牙是最为重要的，当患者告之有剧烈疼痛而分不清是哪一种时，需要我们有更大的耐心和细心。叩诊可以在一定程度上起到作用，要养成上下颌牙均要检查的习惯。用局部麻醉来确定患牙，一般应放在其他检查后进行.鉴别诊断：1.三叉神经痛--------有“扳机点”2.龈乳头炎--------持续胀痛,可见龈乳头充血红肿,局部牙龈明显触痛3.急性上颌窦炎--------因解剖关系可表现为牙髓炎症状,但一般检查未见明显患牙。患者伴有头痛、鼻塞、浓涕、上颌窦前壁有压痛治疗：开髓引流，安抚镇痛提示:开髓孔要够大可放CP或丁香油棉球安抚5-10min后即可放失活剂开髓后仍旧剧烈疼痛者,则需要直接拔髓冲洗根管(二)急性尖周炎急性尖周炎可分为浆液期和化脓期。一般情况下，在急诊中多常见为化脓期，这时期的患牙疼痛剧烈，持续跳痛感，患者自觉有牙齿伸长，咬合痛，咬合困难，患牙有一定的松动度。虽然定位较牙髓炎准确，但邻牙都有不同程度的疼痛。温度试验无反应，根部粘膜水肿，严重者可伴有全身症状。治疗：急性尖周炎的处理，主要是缓解疼痛以及消除肿胀，待转归为慢性炎症后行RCT术常规处理。尖周炎的应急处理，根据病变的程度和不同的发展阶段有所不同。髓腔开放切开排脓通畅根管，冲洗根管调牙合磨改消炎止痛急性期拔牙有利于牙槽窝引流（为防止炎症扩散必须同时全身用药）（三）急性牙体损伤（牙外伤）1、牙挫伤定义：是指牙齿受外力后所引起的牙周膜损伤，但无牙齿的折断。治疗：原则是使患牙充分休息，以利于恢复，一般多采用调牙合（患牙、对牙合牙）以减轻咀嚼力。必要时可使之无咬合。若松动明显，可行固定术。2、牙脱位定义：是指牙齿受外力作用而偏离或脱离牙槽窝者。治疗：原则是尽量保存患牙部分脱位：局麻下复位，结扎固定嵌入性脱位：复位两周后行RCT，但对于年轻恒牙，不可强行拉出复位，以免造成更大创伤。对症处理、观察，任其自然萌出是最可取的方法。（三）急性牙体损伤（牙外伤）完全脱位：在0.5小时内进行再植，大多数预后较好，此类情况RCT术可放在术后3~4周进行。如果伤后2小时以上再就诊者，由于牙髓和牙周膜细胞已经坏死，因此只能在体外完成RCT术后，在经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。（三）急性牙体损伤（牙外伤）提示：年轻的恒牙完全脱位，若就诊迅速或植入固定及时，牙髓可能继续生存，不要贸然拔髓，可以继续观察，定期复查。3、牙折按照部位可分为冠折、根折、冠根折三类。按照牙髓是否暴露可分为露髓和未露髓两类。（三）急性牙体损伤（牙外伤）治疗：脱敏简单充填（垫底）RCT+光固化或RCT+烤瓷冠RCT+烤瓷冠RCT+烤瓷冠提示：该烤瓷冠材料通常用贵金属以免刺激牙龈拔除RCT观察痊愈根切二、牙周病急症（一）牙周脓肿临床表现：牙龈肿胀、疼痛、出血或坏死治疗：原则是止痛，防止感染扩散以及脓液引流。脓肿初期，可清除大块牙石，冲洗牙周袋，袋内置药，全身给予抗生素或支持疗法。提示：切开脓肿应达深部，以使脓液尽可能够彻底引流冲洗时药物的顺序（略）过早切开引流容易造成流血过多和疼痛，注意鉴别诊断，不要轻易开髓。二、牙周病急症（二）急性龈乳头炎临床表现：牙间乳头发红肿胀，探触和吸吮时多出血，有自发性疼痛和明显的接触痛。提示：有时疼痛可表现为明显的自发痛和中等程度的冷热刺激痛，易于牙髓疼混淆。二、牙周病急症治疗：首先去除邻面牙石、菌斑、食物残渣以及其他刺激因素。用双氧水冲洗牙间隙，然后敷以药物，炎症即可消退，彻底去除病因是治愈本病的关键。（三）急性多发性龈脓肿临床表现：起病急，有前驱症状，如发热、口干、疲惫等。龈乳头鲜红，可见多个牙间乳头有小脓肿形成，患牙有轻度叩痛。患者疼痛感剧烈，常伴有发热等全身症状。二、牙周病急症（三）急性多发性龈脓肿提示：本病发生于非牙周炎患者，无真性牙周袋和牙槽骨吸收，脓肿位于龈乳头内。治疗：局部治疗同牙周脓肿治疗，与此同时加大全身治疗。（四）牙龈出血牙龈出血是指牙龈活动或自发性渗血，包括牙龈表面以及牙龈沟内出血。它主要是牙周病的临床表现；但同时也是一些严重系统性疾病在口腔中的临床表现之一。因此，仔细询问病史很为关键。若病史不详，则在处理过程中始终保持警惕。二、牙周病急症处理原则：无论何种原因的出血，局部止血是牙科医师的重要技术，其基本原则是：找出出血部位，顺序可采用上颌----下颌----远中----近中减少损伤（袋内壁损伤是牙龈出血的基本原因）压迫止血，除非有明显的裂伤，否则不宜采用缝合止血控制菌斑和菌斑滞留因素处理方法：在明确出血部位的情况下，对患牙及邻牙做龈上洁治，最好是超声洁治。对出血的部位做龈下刮治，去除明显的龈下牙石，初步的根面平整。用3%双氧水和生理盐水冲洗袋区，去除袋内刮除的牙石和坏死组织。处理方法：对颊舌侧袋壁出血，可用一手指压迫棉球抵压在袋壁牙龈3min；对邻面区出血，可用一小棉球浸双氧水压入间隙压迫止血。压入间隙的棉球2日后去除，1周后做基础治疗。辅助性使用抗生素和漱口剂。提示：在局部有刺激的情况下，压迫止血无济于事。在不能有效止血的情况下，使用止血剂，包括肾上腺素、止血粉，牙周塞治剂可能造成新的出血，延误治疗。对由严重系统性疾病引起的牙龈出血应引起注意，不能放弃以局部止血为主的止血原则。控制菌斑，消除炎症是止血的最终方法。三、医源性急症医源性急症是指在临床诊治工作中由于各种原因（主客观）及操作不当所致患者术中或术后的急性并发症或意外。（一）药物过敏甲醛甲酚、丁香油、樟脑酚等口腔内科常用药物可见过敏病例发生。临床表现：过敏性口炎，突发支气管哮喘，全身过敏反应。一般在封药后数小时发生，可表现为封药的牙齿发痒疼痛，继而患牙周围的口颊粘膜出现水疱。全身反应多以颜面部开始，颈、胸背部、四肢多处皮肤变红，瘙痒并隆起，有不规则风团样疹块。三、医源性急症治疗：尽快去除使用的药物，反复冲洗髓腔以及洞窝，直至干净为止。全身用药：轻症可用息斯敏、克敏能，配以地塞米松5~10mg口服。严密观察病情发展，加强护理，做好抗过敏性休克的急救准备，预防其发生。附：银汞合金致敏，此类过敏多表现为接触性口炎，属于迟发性变态反应，作为急症极为少见。（二）意外穿髓多见于深龋处理的病例。参考病例，询问病史可得知。临床表现：患牙剧烈疼痛，冷热诊阳性或冷热无反应，叩诊强阳性。治疗原则：一旦发生，即采取牙髓治疗。因为在现阶段的急诊环境中，采用直接盖髓等保存活髓的做法不太现实。三、医源性急症提示：一些比较敏感的病人在做了深龋处理以后会表现出不适加重的感觉，这里需要认真鉴别，防止误以为意外穿髓。（三）牙髓治疗期间的疼痛临床表现：略处理：症状轻者，观察，调牙合。症状明显，去除封药，并进行根管清洗，开放引流。三、医源性急症（四）牙髓治疗完成后的疼痛处理方法基本同上。三、医源性急症四、儿童牙病和妇女特殊时期牙病处理的几点看法（一）儿童牙病急症处理方法基本同于成人，其关键在于诊断准确，并且在治疗过程中尽量在态度、语言、动作上取得患儿的信任，以便治疗顺利进行。乳牙髓腔与牙体外形的大小比例和恒牙相比，牙髓腔较大，髓角高，接近牙尖表面；乳牙的根尖孔亦相对宽大，所以在深龋处理后的疼痛方面以及开髓等问题上尤要注意。另外，乳牙外伤本身有其特点。牙根尚未发育完成或牙根已经部分吸收的乳牙，由于乳牙列期的牙槽骨较为疏松，因此造成牙根或牙冠折断的较少，更易造成牙齿移位或突出。这就需要我们警惕乳牙外伤对乳牙下方恒牙胚的影响。所以在最初接诊时应给予评估是否保留患牙。乳牙外伤的处理原则与年轻恒牙大致相同，儿童机体的恢复能力较强，因此移位乳牙经复位后一般预后较好，除非牙齿严重脱出牙槽窝或牙根已经大部分吸收，一般均可保留受伤乳牙，不必拔除。年轻恒牙的牙髓组织抵抗力较强，若露髓孔不大，且外伤时间短，可做直接该髓治疗，但不易成功，需要向患者交待。可在局麻下做活髓切断术。如外伤时间较长，有牙髓炎症甚至牙髓坏死，则应对及时去髓治疗。去根髓时应注意不要损伤牙乳头，可做根尖诱导成形术。（二）妇女的特殊生理期多指月经期、妊娠期、更年期。该阶段的患者由于体内的激素水平的改变，往往使其口腔疾患的临床表现更为复杂，症状更为严重，这需要我们临床医生更加耐心细致的诊断病情，尽最大可能减轻患者的痛苦。对于妊娠早期的患者，尽可能避免用药，只能是简单地对症处理。PPT制作人：谢谢！