外科学 麻醉学

麻醉学温州医科大学附属第一医院麻醉科王均炉教授1绪论•“麻醉”“anesthesia”,“narcosis”原意是用药和其他方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无通目的。historyofanesthetics：Physicalmethods1、strangulation勒绞法2、blowtothehead棒击法3、packingalimbintheice冷冻、ormakeitischemic放血法显然这些方法无安全可言??•Chemicalmethods扁鹊毒酒:迷死三日剖胃探心投以神药既悟如初华佗的麻沸散，刮骨疗毒•早在公元200年，我国名医华佗即“以酒服麻沸散，既醉无所觉”，并应用于临床手术，是祖国医学对麻醉的贡献。1842年：CrawfordLong（USA）首次应用乙醚麻醉进行手术，麻醉从此进入历史新纪元。1847年：苏格兰产科医生JamesSimpson首次使产妇吸入氯仿以无痛分娩。•现代麻醉学••1846.10.16••Dr.WilliamT.MortonMorton在麻省总医院公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。Anesthesiologist:Dr.WilliamT.MortonSurgeon:Dr.JohnC.WarrenPatient:GilbertAbbottEtherdemonstration－－《BostonDailyJournal》1绪论麻醉学是临床医学的重要组成部分，以生理学、药理学及分子生理学为基础，研究麻醉作用机制、疼痛生理、复苏理论等方面的一门学科。麻醉的基本任务消除疼痛，为手术顺利进行提供安全保障，调节与控制病人的病理和生理状况。1绪论麻醉学临床麻醉重症监测治疗疼痛治疗急救与复苏•麻醉学范畴麻醉方法（按作用部位）全身麻醉局部麻醉蛛网膜下腔阻滞表面麻醉区域阻滞神经阻滞局部浸润麻醉椎管内麻醉骶管阻滞硬膜外腔阻滞静吸复合麻醉静脉麻醉吸入麻醉2.1麻醉前病情评估美国麻醉医师协会(ASA)将病情分为5级，对病情判断有重要参考价值。分级标准死亡率（％）ⅠⅡⅢⅣⅤ体格健康，发育良好，各器官正常有轻度并发病，功能代偿健全并发症较严重，活动受限，可应付日常活动并发症严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人0.06-0.080.27-0.401.82-4.307.80-23.09.40-50.72.1麻醉前病情评估•Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。•Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。•Ⅳ级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍很高。•V级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。2.2麻醉前准备事项(一)纠正或改善病理生理状态（二）精神状态的准备（三）胃肠道的准备（四）麻醉设备、用具及药品的准备2.2麻醉前准备事项(一)纠正或改善病理生理状态1.术前应改善营养不良状态，纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。2.手术病人常合并内科疾病，麻醉医师应充分认识其病理生理改变；对其严重程度作出正确评价，必要时请内科专家协助诊治。合并心脏病者，应重视改善心脏功能合并呼吸系统疾病者，术前检查肺功能、动脉血气分析和肺X线片合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8．3mmol／L，尿糖低于(++)，尿酮体阴性：NEXT1）术前以洋地黄类药物治疗心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，手术当天应停药。2）长期服用β受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者，最好术前停药24～48小时；3）合并高血压者，应控制血压稳定，收缩压低于180mmHg、舒张压低于100mmHg较为安全。抗高血压药时，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天。•合并心脏病者，应重视改善心脏功能合并呼吸系统疾病者1）停止吸烟至少2周。并进行呼吸功能训练；2）行雾化和胸部物理治疗以促进排痰；3）应用有效抗生素3～5天以控制急、慢性肺部感染合并糖尿病者1）急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术；2）如需立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。（二）精神状态的准备病人于术前难免紧张和焦虑，甚至有恐惧感。这种心理状态对生理都有不同程度的扰乱，并在整个手术期产生明显影响。因此，在访视病人时，应以关心和鼓励的方法消除其思想顾虑和焦虑心情。加强医患沟通！！必要时可酌情将麻醉方法，术中可能发生的不适感及应该配合的情况．向病人作恰当的解释。并耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。对于过度紧张而难以控制者，应以药物配合治疗。（三）胃肠道的准备择期手术前应常规排空胃，以避免围术期间发生胃内容的反流、呕吐和误吸，而导致的窒息和吸人性肺炎。成人择期于术前应禁食12小时，禁饮4小时，以保证胃排空。小儿术前应禁食(奶)4～8小时，禁水2—3小时。急症病人也应充分考虑胃排空问题。饱胃又需立即手术者，即使是区域阻滞或椎管内麻醉，也有发生呕吐和误吸的危险；选用全麻时，可考虑行清醒气管内插管，有利于避免或减少呕吐和误吸的发生。2.2麻醉前准备事项（四）麻醉设备、用具及药品的准备•无沦实施何种麻醉必须准备麻醉机、急救设备和药品。•麻醉期间除必须监测病人的生命体征，如血压、呼吸脉搏和体温外，还应根据病情和条件，选择如脉搏氧饱和度、呼气未CO2分压、直接动脉压、中心静脉压等。•在麻醉实施前对已准备好的设备、用品等，应再一次检查和核对：主要检查麻醉机密闭程度、气源及其压力、吸引器、麻醉喉镜，气管导管及连接管等。•术中所用药品，必须经过核对后方可使用。常用麻醉设备、用具2.3麻醉前用药（一）麻醉前用药的目的1.抑制皮质或皮质下，或大脑边缘系统，产生意识松懈、情绪稳定和遗忘效果。由此也可显著减少麻醉药用量和（或）提高机体对局麻药耐受性。2.提高痛阈，阻断痛刺激向中枢传导，减弱痛反应和加强镇痛，弥补某些麻醉方法本身镇痛不全的不足。3.减少随意肌活动，减少氧耗量，降低基础代谢率，使麻药用量减少，麻药毒副反应减少，麻醉过程平稳。4.减轻植物神经应激性，减弱副交感反射兴奋性，减少儿茶酚胺释放，拮抗组胺，削弱腺体分泌活动，保证呼吸道通畅、循环系功能稳定。2.3麻醉前用药(二)药物选择：麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间。全麻病人以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛者加用麻醉性镇痛药不仅可缓解疼痛，并可增强全麻药的作用；腰麻病人以镇静药为主；硬膜外麻醉非常紧张或不能合作者，有必要给予镇痛药。2.3麻醉前用药(二)药物选择：•选用异丙酚或硫喷妥钠行全麻者、椎管内麻醉者、术前心动过缓者、行上腹部或盆腔手术者，除有使用阿托品的禁忌证外，均应选用阿托品。•冠心病及高血压病人的镇静药剂量可适当增加；而心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静及镇痛药的剂量应酌减，抗胆碱药以东莨菪碱为宜。•一般状况差、年老体弱者，恶病质及甲状腺功能低下者，对催眠镇静药及镇痛药都较敏感，用药量应减少；而年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增。•精神紧张者，可于手术前晚口服催眠药或安定镇静药，以消除病人的紧张情绪。常用的麻醉前用药（一）镇静催眠药（二）麻醉性镇痛药（三）神经安定镇痛药（四）抗胆碱药抗胆碱能药（一）镇静催眠药主要有三类：1.乙醇或乙醛衍化物：属基础麻醉药范畴，如水合氯醛等。2.巴比妥类药：主要选用长效（6～9h）的鲁米那钠睡眠剂量成人为100～200mg；小儿为2～4mg/kg，于麻醉前2h肌注。3.神经安定类药（二）麻醉性镇痛药吗啡（1）吗啡具有提高痛阈、强力抑制代谢和显著改变精神状态等功效。肌注15min后痛阈提高50%；30min后出现情绪稳定、焦虑心理消失、嗜睡；60min后基础代谢率显著降低。（2）剂量成人0.15～0.2mg/kg，于麻醉前1～1.5h肌注。小儿2～7岁用1～1.5mg；8～12岁用2～4mg肌注。(3）禁忌症：胆道、支气管系痉挛性疾病；糖尿病；肾功能不全；妊娠；肝功能不全。（三）神经安定镇痛药苯二氮卓类药:地西泮（安定）（1）地西泮为弱安定类药，作用于脑边缘系统，对情绪反应有选择性抑制，解除恐惧和焦虑心理，从而引导睡眠和遗忘,同时有抗惊厥和中枢性肌松作用，可减少非去极化肌松药和琥珀胆碱的用药量。（2）安定用作为麻醉前用药，尤其适用于一般情况差、循环功能差、心脏病、休克而精神紧张的病人，与东莨菪碱合用，催眠性更强。严重神经质病人于住院后即可开始小剂量用药，可降低其情绪反应（3）一般常用剂量为0.1～0.2mg/kg，口服、肌注或静注。静注后1～2min进入睡眠，维持20～50min，可按需重复注射1/2首次量。（四）抗胆碱药抗胆碱能药1.阿托品成人皮下或肌注常用量为0.4～0.8mg,5～20min出现心率增快，45min时呼吸道腺体和唾液腺分泌明显减少，持续2～3h。静注剂量为皮下剂量的1/2，1min出现作用，持续约30min。小儿按0.01mg/kg计算，必要时可增至0.02mg/kg，但面部潮红较明2.东莨菪碱①按1∶25比例将东莨菪碱与吗啡并用，效果最佳，②对腺体分泌的抑制作用则比阿托品者稍弱。③老年人、小儿或剧痛病人应用后，有可能出现躁动和谵妄副作用。④常用剂量为0.3～0.6mg麻醉前30min皮下或肌注。也可与哌替啶并用，麻醉前即刻期应考虑的项目病人方面健康情况，精神状态，特殊病情，病人主诉要求。麻醉方面麻醉实施方案，静脉输液途径，中心静脉压监测途径等麻醉器械氧源，N2O源，麻醉机，监护仪，气管插管用具，一般器械用具。药品麻醉药品，辅助药品，肌松药，急救药品。手术方面手术方案，手术部位与切口，手术需时，手术对麻醉特殊要求，手术体位，预防手术体位损伤的措施，术后止痛要求等。术中处理预计可能的意外并发症，应急措施与处理方案，手术安危估计。麻醉方法（按作用部位）全身麻醉局部麻醉蛛网膜下腔阻滞表面麻醉区域阻滞神经阻滞局部浸润麻醉椎管内麻醉骶管阻滞硬膜外腔阻滞静吸复合麻醉静脉麻醉吸入麻醉3全身麻醉定义麻醉药经呼吸道吸人或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。全麻四要素无知晓、无疼痛、肌松驰、抑制应激反应全身麻醉实施开放点滴法面罩吸入诱导法吸入诱导法静脉诱导法全麻诱导吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持复合全身麻醉全麻维持3.1全身麻醉药（一）吸入麻醉药：吸人麻醉药(inhalationanesthetics)是指经呼吸道吸人进人人体内并产生全身麻醉作用的药物。一般用于全身麻醉的维持，有时也用于麻醉诱导。理想的吸入麻醉药应具备下列条件⑴麻醉作用为可逆性，无蓄积作用；⑵安全范围广；⑶麻醉作用强，可使用低浓度；⑷诱导及清醒迅速、舒适、平稳；⑸化学性质稳定，与其它药物接触时不产生毒性物质；⑹在机体内代谢率低，代谢产物无毒性；⑺无燃烧爆炸性；⑻制造简单，易提纯，价廉；⑼产生良好的肌肉松弛；⑽能抑制不良的自主神经反射⑾具有松弛支气管作用；⑿无臭味，对气道无刺激作用⒀对呼吸、循环抑制轻；⒁不增加心肌对儿茶酚胺的应激性；⒂对肝、肾无毒性⒃无依赖性及成瘾性；⒄无致癌及致畸作用。3.1.1吸入麻醉药1．理化性质与药理性能1）肺泡最低有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC）是指某种吸人麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸人时，能使50％病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC是不同麻醉药的等效价浓度，反映麻醉药的效能，MAC越小麻醉效能越强。2）分配系数是麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。血/气、脑/血、肌肉/血和油/血分配系数是决定吸入麻醉药摄取、分布和排除的重要因素。吸人麻醉药的强度与油/气分配系数成正比关系，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，MA