第八版外科---肺部疾病一2学时

外科学Surgery第⑧版肺部疾病朱峰心胸外科第一节肺大疱Pulmonarybulla第26章肺部疾病P276教学大纲本节知识点【了解】肺大疱的病因、临床表现、诊断和治疗。第26章肺部疾病一、概述•病因：小支气管炎症、阻塞•病理：肺泡的破裂、融合•单发：肺炎或肺结核多发：肺气肿•部位：肺尖部及肺上叶边缘第26章肺部疾病分型Ⅰ型：窄基底肺大泡Ⅱ型：宽基底表浅肺大泡Ⅲ型：宽基底深部肺大泡第26章肺部疾病二、临床表现•症状与大泡数目、大小、基础肺部疾病相关–较小的、数目少：无任何症状，体检发现–压迫周围肺组织，影响气体交换：胸闷、气促–咯血、胸痛第26章肺部疾病1.自发性气胸(spontaneouspneumothorax)：最常出现，急性发作，胸痛、呼吸困难2.自发性血气胸(spontaneoushemopneumothorax)：胸膜腔粘连带撕裂3.继发感染：咳嗽、咳痰、发热，喘憋加重合并症：肺气肿（大疱性肺气肿）三、并发症第26章肺部疾病四、影像学检查•X线胸片•胸部CT透亮度增高薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影第26章肺部疾病鉴别要点•肺组织压缩弧度•透亮度增高区域有无肺纹理•病情发展变化第26章肺部疾病思考题：巨大肺大疱与气胸的鉴别诊断？•气胸（胸穿？）五、治疗•无症状、未发作气胸、小的肺大泡：无需治疗•手术适应证：–肺大泡破裂引起自发性气胸或血气胸–肺大泡体积大、压迫邻近肺组织，症状明显–肺大泡反复感染第26章肺部疾病五、治疗•手术方式：电视胸腔镜下微创切除–肺楔形切除–结扎、缝扎–肺叶切除术–合并气胸：同期行胸膜固定术–合并大疱性肺气肿：肺减容第26章肺部疾病电视胸腔镜肺大疱手术第26章肺部疾病第二节肺部感染性疾病的外科治疗第26章肺部疾病P277教学大纲本节知识点【了解】•支气管扩张症外科治疗的手术适应症及原则。•肺结核外科治疗的原则、适应症。•肺棘球蚴病的病因、病理、临床表现、诊断和防治原则。第26章肺部疾病一、支气管扩张症的外科治疗bronchiectasis第26章肺部疾病•慢性肺及支气管化脓性疾病，支气管壁及其周围肺组织的炎症性不可逆的破坏，支气管病理性扩张。一、概述第26章肺部疾病先天性、遗传易感性阻塞感染免疫功能失调•青壮年：感染；儿童：先天畸形•常累及3～4级支气管•好发部位：双肺下叶、左肺舌段、右肺中叶•分型：柱状、囊状、混合型第26章肺部疾病一、概述二、临床表现——症状•呼吸道感染：反复咳嗽、大量脓痰（分层、恶臭）•反复咯血，痰中带血，大咯血•慢性感染中毒：如贫血、营养不良或杵状指(趾)•干性支扩、湿性支扩第26章肺部疾病三、诊断（病史+检查）•胸部X线•胸部CT：薄层扫描、三维重建•支气管碘油造影•纤维支气管镜第26章肺部疾病囊状支气管扩张男性，18岁，间断咳嗽、咳痰15年余第26章肺部疾病柱状支气管扩张第26章肺部疾病四、治疗•内科：祛痰、解痉、体位引流、控制感染•介入：支气管动脉栓塞——大咯血•外科：切除病肺•外科治疗原则：–切除病变组织–消除肺部感染–切除出血病灶第26章肺部疾病外科治疗-适应症•一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能可以耐受手术；•规范内科治疗六个月以上症状无减轻；•病变相对局限；•症状明显，如持续咳嗽、大量脓痰、反复或大量咯血。第26章肺部疾病外科治疗-禁忌症•一般情况差，心、肺、肝、肾等功能不全，不能耐受手术；•双肺弥漫性病变——肺移植•合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者——相对第26章肺部疾病外科治疗-围手术期注意事项•术前–手术耐受性评估：肺功能、全身情况–确定手术切除范围：CT、纤维支气管镜–控制感染：每日痰量‹50ml–痰培养、药敏：有效抗菌素–营养支持第26章肺部疾病第26章肺部疾病外科治疗-围手术期注意事项•术中–双腔气管插管–麻醉加强吸痰•术后–加强排痰–敏感抗菌素–加强营养支持外科治疗-手术方法•一侧局限：肺段、肺叶切除•一侧多叶：对侧肺功能良好，多叶或全肺切除•双侧病变：一轻一重，重侧肺段、肺叶切除•双侧局限：肺功能允许，分期双侧手术•双侧广泛：大咯血明确部位，急症切除出血病肺•双侧广泛：肺移植第26章肺部疾病典型病例•男性，51岁，“反复咳痰，间断咯血20年，加重1周”。•现病史：患者20年前无明显诱因出现间断咯血，色鲜红，咳黄绿色脓臭痰，每日总量约400mL，伴发热，体温最高39.5℃。予抗炎、止血、退热治疗后好转。后症状反复发作，抗生素治疗能控制。1周前患者再次出现咯血，量约200mL，咳大量黄绿色痰。•既往史：高血压病10年，血压最高180/140mmHg，口服络活喜、倍他乐克治疗，血压控制在120-140/80-90mmHg；高脂血症10年，服用阿司匹林，为行手术治疗已停药3天。第26章肺部疾病胸部CT：右肺中叶、右肺下叶内侧基底段、左肺下叶可见多发增厚扩张的支气管，左肺下叶支气管聚集成簇状小囊腔，其中可见小气液平面。气管及主要支气管通畅。气管隆突下方可见肿大淋巴结，胸腔内未见积液征。第26章肺部疾病治疗•双肺支扩，右肺下叶支扩病变较轻，左肺下叶毁损肺•全麻双腔插管下行胸腔镜下左肺下叶切除术第26章肺部疾病•课间休息10分钟第26章肺部疾病小结•肺大疱病因、临床表现•肺大疱诊断、治疗•支扩外科治疗原则•支扩手术适应症二、肺结核的外科治疗第26章肺部疾病第26章肺部疾病•病变稳定，非活动进展播散期•规则抗结核治疗12-18月•病灶不可逆、症状持续存在•结核菌耐药•不除外恶性肿瘤•手术仅是结核综合治疗的一部分原则第26章肺部疾病•肺切除术：楔形、肺段、肺叶、全肺、双侧•胸廓成形术手术方式肺切除术-适应症•肺结核空洞•结核瘤（球）：2cm以上•毁损肺•结核性支气管扩张及支气管狭窄•大咯血或反复大咯血：24h600毫升、明确部位•结核性脓胸或支气管胸膜瘘•其他第26章肺部疾病肺切除术-禁忌症•扩展或活动期，有新的浸润性病灶；•一般情况差，心肺代偿能力差；•预计术后肺功能低下；•合并其他脏器结核病，进展恶化。第26章肺部疾病肺切除术-围术期处理•术前准备：控制支气管内膜结核——支气管残端•术后处理：术后继续抗结核治疗≥6-12月第26章肺部疾病肺切除术-并发症•1.支气管胸膜瘘：感染、残端处理•2.顽固性含气残腔：合并有结核性胸膜炎•3.脓胸：感染•4.结核播散：活动性结核第26章肺部疾病胸廓成形术——姑息、极少采用•适应证：1、单发或多发空洞不能耐受肺切或全肺切除2、合并脓胸或支气管胸膜瘘不能耐受手术•禁忌证：1、张力空洞、厚壁空洞、近纵隔处空洞2、结核球或结核性支扩3、青少年，术后胸廓或脊柱可明显畸形第26章肺部疾病胸廓成形术——手术方法•骨膜下自上而下切除3-4根肋骨（可分期），超过空洞2肋，术后加压包扎。第26章肺部疾病胸廓成形术——手术方法•胸壁塌陷靠近纵隔，使其下方的肺萎陷。第26章肺部疾病胸廓成形术——机制•1.病肺萎陷，减小病肺呼吸幅度，使之休息。•2.空洞壁靠拢，消灭空腔。•3.减少血流及淋巴回流，减少毒素吸收，使局部缺氧，抑制结核菌繁殖。第26章肺部疾病三、肺棘球蚴病pulmonaryechinococcosis第26章肺部疾病概念•细粒棘球绦虫的蚴体通过血行到达肺的末梢血管寄生于肺脏形成囊肿，也称肺包虫病。•右肺左肺,下叶上叶•多为单发•西北畜牧区第26章肺部疾病病理•内囊是虫体本身由角皮层和生发层构成，它可分泌清亮囊液，产生头节。•外囊是宿主组织对包虫囊肿的反应逐渐形成的一层纤维结缔组织包膜。第26章肺部疾病临床表现•无症状•阵发性咳嗽、透明粘液粉皮样痰（头节）•胸痛、咯血、气急•液气胸及脓胸•过敏反应•合并感染•压迫第26章肺部疾病诊断•流行病学•X线片•CT：新月、水上浮莲•超声•血常规嗜酸粒细胞增加•棘球蚴补体结合试验、棘球蚴液皮内试验Casoni•禁忌穿刺：避免囊液外渗——过敏反应及播散第26章肺部疾病治疗•手术唯一有效•手术原则：全部摘除内囊，防止囊液外溢•手术方法：1．内囊摘除2．囊肿摘除3．肺叶或肺段切除第26章肺部疾病预防•流行区：饮食卫生、水源、驱虫第26章肺部疾病四、侵袭性肺部真菌感染的外科治疗invasivepulmonaryfungalinfection,IPFI第26章肺部疾病一、定义•真菌引起的支气管肺部感染：•气道粘膜炎症、肺部炎性肉芽肿，坏死性肺炎。肺霉菌球第26章肺部疾病二、病因及分类•致病性真菌•条件致病性真菌：常见，内源性感染，念珠菌、曲霉菌第26章肺部疾病三、治疗•抗真菌药物治疗为主•部分局限性IPFI：标准药物治疗+手术第26章肺部疾病四、IPFI外科治疗适应证•病变局限，正规抗真菌治疗3～6月，无好转或进展•无法明确诊断，与肿瘤、结核不能鉴别•外侵形成脓胸、胸壁脓肿或瘘道•咯血不能控制•肺内病变临近大血管•血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发第26章肺部疾病五、术前准备及手术方式•术前准备：全身情况、合并疾病•手术方式：–楔形切除、肺段切除、肺叶切除、全肺切除–胸膜胸壁受累行引流或扩大切除术–胸壁瘘道扩创术第26章肺部疾病•女性，58岁，间断咳嗽、咳痰30年，加重伴少量咯血1个半月，发现左肺下叶占位1个月。•既往支气管扩张症病史30年。•痰细菌学及真菌检查：阴性。六、典型病例——肺曲霉菌感染第26章肺部疾病图1图2图1胸部CT（肺窗）：左肺下叶背段降主动脉后方可见一薄壁囊腔，腔内可见一结节。图2胸部CT（纵隔窗）：结节增强扫描后未见明显强化。第26章肺部疾病术前诊断1、左肺下叶占位•肺曲霉菌感染？肺癌？2、双侧肺下叶支气管扩张症治疗•改善全身情况、术前充分控制肺部感染•手术：电视胸腔镜（VATS）左肺下叶背段切除术第26章肺部疾病图3切除标本照片：大小约2.5×1.5×1.5cm囊实性肿物，其内较多坏死组织病理诊断：送检肺组织内可见囊壁样成分，被覆假纤毛柱状上皮及鳞状上皮，伴有炎性细胞浸润，其中可见少量霉菌，符合肺曲霉菌感染。第26章肺部疾病术后病理第26章肺部疾病小结•肺结核外科治疗原则•肺结核外科手术适应症•肺棘球蚴病病因、病理•肺棘球蚴病临床表现•肺棘球蚴病诊断和防治原则•肺真菌病病因、手术适应证推荐阅读参考书籍•《胸心外科手术学》石应康主译人民卫生出版社•《黄家驷外科学》吴阶平、裘法祖主编，人民卫生出版社•《顾恺时胸心外科手术学》顾恺时主编，上海科学技术出版社第26章肺部疾病