外科基本换药

外科基本换药池州市人民医院肝胆外科詹志林主治医师E-mail：[e-mail]换药的概念术后切口、延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程称为换药。也称为更换敷料或上药。包括检查伤口，清洁伤口，清除脓液、分泌物及坏死组织，覆盖敷料。换药的目的1.观察伤口2.去除坏死组织3.清洁创面4.引流通畅5.促进组织生长51234换药的适应症术后3-4天检查伤口愈合情况。估计伤口有渗出或出血；或外层敷料湿润者；包扎肢体出现循环障碍；局部存在压迫；留置引流物需松动者；伤口化脓需清除坏死组织、脓液及异物者；伤口敷料出血松动、移位、错位者；缝合切口已愈合需拆线者；需要定时局部外用药物治疗者；各种瘘管漏出物过多者；换药的原则1.无菌原则2.避免交叉感染3.轻柔熟练操作4.“量体裁衣”5.节约原则6.尊重患者隐私•先无菌后感染；先简单后复杂；先一般后特殊。•传染性疾病的伤口换药，严格遵守隔离术。器械要单独灭菌，敷料另包装焚毁。换药的基本技术基本技术1234561.树立无菌观念3.换药物品的传递方法2.解除敷料的方法4.创面及周围皮肤的消毒方法6.污物敷料的处理5.包扎固定方法无菌原则换药准备工作充分了解伤口无菌准备医生的准备换药器械的准备消毒药品的准备充分了解伤口创面的部位大小深浅，渗液/出血/脓液？需要敷料数量、种类，有无引流物（管）？是否需要冲洗？拆线/缝合？选用消毒药品，是否需要特殊器械？填塞物？病人精神状态、全身状况、换药过程中可能发生的情况？无菌准备一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。医生的准备换药器械的准备消毒药品的准备医生的准备穿工作服，洗手、戴帽子、口罩，戴手套换药器械的准备无菌治疗碗1个，盛无菌敷料；弯盘１个（放污染敷料），镊子1把，弯钳1把剪刀、拆钉器，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。换药器械的准备刀片、刮匙、持针器、缝针、缝合线、注射器、探针、无菌盘巾等消毒药品的准备常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮；20%—50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。表皮完整的伤口经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精消毒药品的准备碘伏络合碘。对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等。消毒效果低于碘酒。出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。消毒药品的准备安尔碘碘伏≠安尔碘成分包括有效碘、醋酸氯己啶和酒精常用于口腔炎症消毒杀菌，伤口与疖肿消毒，肌肉注射前皮肤消毒，还适用于伤口换药及瓶盖、体温表消毒。消毒药品的准备盐水创口的洗涤湿敷和冲洗。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染广泛的创口或者不平整的创口。冲洗去除杂质和感染物。消毒药品的准备高渗盐水用于：创面水肿较重时。目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。消毒药品的准备双氧水过氧化氢溶液，是无色、无臭的液体。清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。与组织酶相遇分解出游离氧，通过氧化细菌体内活性基团而发挥杀菌作用。控制厌氧菌生长消毒药品的准备松节油用于：对污染性油性伤口，陈旧的胶布粘贴痕迹，用松节油洗去油渍消毒药品的准备攸琐（漂白粉、硼酸）溶液具有杀菌，防腐除臭，溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。消毒药品的准备红汞皮肤黏膜的消毒皮肤檫伤涂上后十几分钟干燥不用包扎。消毒药品的准备甲硝唑呋喃西林胰岛素庆大霉素氧化锌高锰酸钾硫酸镁操作步骤揭除沾染敷料消毒清理伤口覆盖无菌敷料并包扎固定换药后处理揭除沾染敷料外层敷料---手内层----------镊子最里层-------湿润后揭下揭下的纱布、污物应放在弯盘中。常见的错误（1）如何使用器械？？？？始终保持垂直向下的姿势错误正确常见的错误（2）如何揭胶布？？？错误正确清洁区、相对清洁区、污染区消毒•用75％酒精棉球或碘伏棉球消毒缝合伤口及周围皮肤。一般应达伤口周围5cm。•用两把镊子操作，一把接触伤口，另一把接触无菌敷料。污染伤口：由外向内清洁伤口：由内向外观察伤口1.换药时要注意观察伤口情况。如创面有无缝线反应、针眼脓疱或伤口感染；伤口有无积血、积液；伤口血供情况等。酒精湿敷2.若伤口有缝线反应，可常规消毒后酒精湿敷。有针眼脓疱，较小者可用无齿镊弄破并用干棉球挤出脓液，再用碘酒、酒精消毒。较大者需要拆除缝线，清楚脓液、异物，清创后放置引流物。有积血、积液的切口，先用注射器从正常皮肤处潜行穿刺抽除，或用镊子、探针由创口处稍加分离引流。开放性伤口多为感染伤口，换药目的在于了解伤口的大小、深度、分泌物情况，引流是否通畅，以及上皮肉芽组织生长情况。对鲜红、干净、易出血的健康肉芽组织，用无菌生理盐水棉球或药液蘸吸创面渗液。当棉球药液过多要适当拧干再消毒皮肤。用凡士林纱布覆盖肉芽后加盖无菌敷料。分泌物较多时，可用优锁或其他消毒溶液冲洗或湿敷。高出皮肤或不健康的肉芽创面，可剪平，如水肿明显，可用高渗盐水湿敷。开放性伤口对坏死或陈旧性肉芽创面，可去刮除表面坏死及陈旧肉芽组织。对伤口有脓性分泌物，脓液不多，感染较轻的伤口可选择双氧水、新洁尔灭、洗必泰等溶液换药。深部开放伤口：特点为伤口深，不断有脓液流出。对中等量渗液的伤口，可用胶片或盐水纱布引流，每天旋转并拔出引流物2～3cm；对大量渗液的创腔，可选用橡胶管持续引流。对大而深的伤口，可用纱条填塞引流。对脓液多、稠、渗出多且有较多坏死组织的伤口，采用伤口灌洗。清理伤口清除坏死组织充分引流2层4层8层敷料的放置接触伤口的敷料光洁面朝下一般伤口覆盖敷料8-12层是不是敷料越多越好？敷料的选择有些人喜欢用大量的敷料，以为这样就可以更好的保持无菌状态；也有些人只用少数几层，认为可以节约成本。敷料选择多少合适呢？在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。一般创面可直接用无菌纱布覆盖肉芽创面，可用凡士林或油纱布先覆盖。敷料的选择肉芽生长好，呈粉红色、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血常用凡士林纱布敷料的选择一般伤口少量分泌物常用盐水或依沙吖啶纱布敷料的选择创面苍白水肿、色暗有苔、肉芽萎缩可用优琐湿敷敷料的选择肉芽水肿用3％~5％氯化钠或30％硫酸镁湿敷外层无菌敷料覆盖并妥善固定内层根据肉芽情况选用创面引流敷料覆盖敷料包扎伤口覆盖敷料包扎伤口垂直身体长轴顺皮纹方向垂直伤口引流管口的换药注意观察引流管口渗液情况，是否脱出/脱落。管口敷料的放置引流管口的固定注意固定的部位，是否牢固，注意低位放置，不引起疼痛等不适，不可影响患者的活动，不可扭曲导致引流管不通畅，引流物拔出/引流管拔管引流物是为引流积液、积血，预防感染而设置的。如：橡皮片、条，烟卷引流，T型管引流，负压引流等。1.橡皮片、管引流，一般在术后24—48小时拔除，香烟引流通常72小时拔除。2.特殊引流如T型管引流，在胆囊造瘘、膀胱造瘘、肠造瘘等，一般术后2-3周左右拔管，拔管前做夹管试验2—3天。3.通过腹腔的引流管，需要周围形成粘连后拔除，一般8—9天.4.负压引流，对于手术后局部死腔大，有出血或感染倾向而放置的负压引流，拔除时间要看引流物的多少而定。多在术后24小时拔除，也可视引流物情况推迟3—5天。拔管前注意解除负压。5.换药时要注意引流物是否通畅，慢慢向外拔出。引流管拔管换药频率原则上敷料湿透即应换药1.一般伤口：首次24h内，以后每2-3天/次；感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；2.特殊伤口：乳房术后，3-5天/次；3.植皮术后：7-9天/次；4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数；5.夏天，每天换药，敷酒精纱；污物敷料/器械的处理×特殊感染的敷料应全部烧毁、器械作特殊灭菌处理换药你洗手了吗？最后，注意洗手--------------保护自己！