神经外科镇静镇痛

重症颅脑损伤的镇静镇痛•我国每年约有60万重症颅脑损伤（TBI）患者，死亡约10万人。对于TBI患者而言，镇痛镇静治疗是治疗过程中的重要部分。脑损伤患者的镇静治疗具有特殊性，因为脑损伤患者存在呼吸循环等重要生命功能的抑制，且需要进行意识评估。背景•顾虑：•（1）意识评估存在困难；•（2）对呼吸与循环等重要器官功能有抑制作用。这也是临床医生日常普遍关注的两个问题，尤其是在面对TBI患者时，呼吸系统的影响可能会对患者造成灾难性的打击。TBI应用镇痛镇静药物现状•欧美国家在临床上应用镇痛镇静十分广泛。美国一项研究发现，2001-2007年在所有ICU中，神经ICU应用镇静药物的比例排名第3。•2002年一项北美和欧洲15国2177例TBI患者的流行病学调查发现，90%以上的TBI患者应用过镇痛镇静药物，并且无论是轻度[颅内压（ICP）20mmHg（1mmHg=0.133kPa）]、中度（ICP30mmHg）还是重度患者（ICP≥30mmHg），均应用了镇痛镇静药物。国际现状•重度TBI患者ICP控制不良时，患者无法向医生进行主诉，并可能诱发癫痫、躁动等并发症，预防性应用镇痛镇静药物或可避免此类事件的发生。因此，国外TBI患者应用镇痛镇静药物并不少于其他疾病患者，其应用的目的不仅是镇痛镇静，还有器官保护作用。•然而，由于缺乏临床研究资料，现有的指南均未包括TBI患者应用镇静镇痛药物的相关推荐指导意见。•TBI患者应用镇痛镇静药物，镇痛镇静的首要目的是：（1）缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应；（2）减少并发症；（3）提高人工气道和机械通气的耐受性；（4）利于医疗和护理操作。•当以镇痛镇静为主要目的时，对患者的各项指标进行评估尤为重要，临床评估方法主要有Richmond躁动镇静评分表（RASS）/镇静躁动评分（SAS）、行为疼痛评分（BPS）/重症监护疼痛观察工具（CPOT）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、脑电图（EEG）以及其他生理指标等。TBI患者用镇痛镇静药物目的-镇痛镇静•TBI患者应用镇痛镇静药物还可以保护中枢神经系统，主要包括：（1）降低脑代谢、控制ICP;（2）辅助低温治疗。•降低脑代谢、控制ICP:重度TBI患者（GCS评分9）中，当其他控制ICP、降低脑代谢手段无效，临床应用巴比妥类药物。2011年TheCochrane系统评价报告示，巴比妥类药物预后改善无效，导致低血压事件增多，临床中已不再大规模应用。美国《脑创伤基金会重症颅脑损伤（BTFTBI）指南》推荐认为，不建议预防性巴比妥类药物，但当内/外科治疗手段无效时，可巴比妥类药物为挽救性治疗措施。需强调，在应用过程中必须密切监测患者循环状况，并依据EEG监测药物剂量调整。尽管巴比妥类药物基本否定，但其他对循环影响相对轻微镇静药物也缺乏临床证据TBI患者用镇痛镇静药物目的-脑保护•辅助低温治疗：在辅助低温治疗过程中必须进行镇痛镇静，必要时需要应用肌松剂。研究显示，低温治疗中常用镇痛镇静及肌松药物的应用方法为：咪达唑仑（57.4%），每小时0.3~5.0mg/kg;每小时丙泊酚（19.1%）6mg/kg;芬太尼（48.5%），每小时0.5~10.0μg/kg;吗啡（5.9%）；泮库溴铵和顺式阿曲库铵（79.4%）。TBI患者用镇痛镇静药物目的-脑保护•《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识（2013）》建议，重症TBI患者实施每日镇静中断的有效性和安全性尚待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。•依据患者病情，对于轻度和中度TBI患者，主要以轻度镇静治疗为主，监测评估药物对中枢神经系统的影响是重点；对于重度TBI患者，是否预防性应用镇痛镇静药物还需收集更多循证医学依据。TBI患者应用镇痛镇静药物的撤除（1）推广镇痛镇静的评估，加强镇静评估和颅内病情判断的整合。•（2）整合评估、滴定式调整剂量、镇痛为基础的治疗方案，开展相关的临床对照研究。•（3）深入研究并逐步普及疼痛评估手段。机械通气气管插管患者无法向医生主诉疼痛，疼痛行为学评估量表是否适用于此类患者，还有待进一步研究，因此开展这部分工作至关重要。•（4）生理学指标和EEG在疼痛评估中的作用值得进一步研究。由于ICU中意识清醒的患者EEG监测存在大量干扰，现有指南没有明确推荐这两项评估内容，但ICU昏迷的患者中干扰被屏蔽。因此其应用价值有待进一步阐明。未来•瑞典的隆德大学医院神经外科NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同提出的针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：•以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP），成为隆德概念TBI患者镇静镇痛另一理念——隆德概念第一是静脉给予metoprolol和clonidine降低平均动脉压以达到控制到降低脑得的灌注压，维持脑的灌注压在50mmHg，降低毛细血管静水压;给予Midazolam、Fentanyl和Thiopenthal降低机体的应激反应及脑的能量代谢；通过轻微的过度通气、给以Dihydroergotamine和Thiopenthal直接降低脑血容量来控制脑容积。第二是静脉持续输注呋塞米1~3mg/hr维持适度的液体负荷平衡，纠正低蛋白血症和贫血，是血浆蛋白≥40g/l，Hb≥12.5g%，维持正常的胶体渗透压，增加经毛细血管对组织间水的吸收。隆德概念的治疗要点:•颅脑损伤的患者需不需要镇静？隆德概念认为术中镇静最重要的，要做好监测评估。一个患者看上去非常安静，实际上不一定，要看监测结果。颅脑损伤患者比较容易躁动，躁动以后肯定出现一些病理的变化，包括缺血缺氧，包括躁动以后出现血压升高，胸腔内压升高，导致颅内压升高，静脉回流受阻，最后出现脑血的容量下降。镇静有效改善了颅内压，改善了脑里的代谢，尤其脑氧的代谢，使得脑氧代谢下降，然后使脑血容量减少，相对来说颅内压也降低。现在临床神经外科都有一个思路，国际主流的思想就是颅脑损伤患者应该进行镇静。隆德观点：•第一，镇静镇痛的基础益处，缓解疼痛、缓解焦虑和躁动，不管是重症颅脑损伤，或在颅脑损伤恢复期都有很多病人躁动，尤其这种躁动非常难处理。还可以降低应激反应，减少并发症；提高人工气道和机械通气的耐受性，患者不耐管，有的时候相对浅一点，也躁动；利于医疗和护理操作。•第二，它可以提高癫痫持续状态的控制，国际常用的几个药。第一个是硫贲妥钠，它的控制率是64%，第二个是咪达唑仑，是78%，第三个是丙泊酚，它的控制率是68%。现在看来常用的控制癫痫咪达唑仑比较多一些。•第三，镇静可以防治低温造成的寒战。镇静益处：•重症患者现在治疗，除应用大量的脱水剂，亚低温等治疗方法。还有隆德概念，概念就是控制脑容量，控制脑容量就是一个控制脑血流量，降低颅内压。怎么降低颅内压，就是通过控制脑容量从而达到控制颅内压的一种方法。隆德可以明显降低颅脑创伤的死亡率，改善预后。隆德概念-预后影响•降低机体的应激反应及脑能量代谢，基本上用的捆绑方法就是咪达唑仑、低剂量的硫喷妥钠加芬太尼，还有β1受体阻滞剂，还可以用α2受体激动剂比如可乐定、硫喷妥钠。可以用速尿，再加上血红蛋白要大于12.5g。降低脑血容量，轻微的过度换气，可以用一些硫喷妥钠、二氢麦角胺。隆德-降低应激及脑代谢•隆德概念其中有一个镇静的原则，镇静的目的和方法就是减轻创伤应激损害和大脑的能量代谢，联合应用镇静、镇痛药物。镇静药物的选择，应该是充分镇痛的基础上进行镇静，镇静镇痛是完全两个概念，顽固性颅内高压要用硫喷妥钠，寒战样症状的患者，可以给予哌替啶治疗，丙泊酚不属于隆德概念的部分，容易发生丙泊酚输注综合征(propofolinfusionsyndrome，PRIS)。丙泊酚如果用的量大，快的话容易造成心肌细胞衰竭，易出现高脂肪血症。隆德-镇静•镇静原则包括镇静的时机和镇静的目标，镇静的时机应该是在进入ICU前，这个时候主动给予镇痛镇静治疗，能降低机体应激反应。进入ICU以后，尤其重症ICU，要进一步降低机体应激及儿茶酚胺释放，给予α2受体激动剂，一个是应用右美托咪定，第二个用阿片类药物，β1阻断剂以及其它镇静剂。镇静的目标，不需要每天进行唤醒，要维持镇静至颅内压稳定至正常水平。第二就是要降低脑毛细血管静水压，控制血管性水肿，避免低血容量状态。控制MAP，要选择一些不扩张脑血管的药物，比如β1受体阻滞剂、α2受体激动剂、血管紧张素2抑制剂，另外头位要抬高30°隆德-镇静原则•颅脑患者的镇静容易出现意识障碍，意识障碍的原因很多，一个可能镇静过深，也可能是病情进展。那就要求密切监测评估。•一个是临床体征评估，临床体征包括神经系统的意识状态，瞳孔，肢体活动等等。•另外一些脑电的监测、脑耗氧的监测、颅内压的监测、意识监测、氧饱和度等等。•神经系统评估方法一个是经常用的格拉斯哥方法，包括瞳孔大小、局灶神经检查等。客观的评估方法就是脑电，这是格拉斯哥大家都知道。瞳孔反射，要求进入72h以内，护士每隔1h要查一次，医生每4h查一次，神经学症状变化时要查，要进行评估，瞳孔缩小的常见原因是应用麻醉药物、阿片类药物和镇静剂，应用肾上腺药物、阿托品、应激和疼痛等都可以引起瞳孔散大，包括医生护士要定期去观察瞳孔反应。•神经系统评估方法一个是经常用的格拉斯哥方法，包括瞳孔大小、局灶神经检查等。客观的评估方法就是脑电。•瞳孔反射，要求进入72h以内，护士每隔1h要查一次，医生每4h查一次，神经学症状变化时要查，要进行评估，瞳孔缩小的常见原因是应用麻醉药物、阿片类药物和镇静剂，应用肾上腺药物、阿托品、应激和疼痛等都可以引起瞳孔散大，包括医生护士要定期去观察瞳孔反应。•注意：头颅CT动态复查是一切监测手段所不可替代的。评估：•临床上常用的药物一个是地西泮，就是安定，它比较容易引起呼吸抑制、低血压，尤其引起静脉炎。•咪达唑仑镇静效果比较好，但是也是容易引起呼吸抑制、低血压，有的患者引起谵妄。•丙泊酚主要是引起注射部位的疼痛，呼吸抑制，容易出现丙泊酚输注综合征，高甘油三酯血症，造成胰腺炎、过敏，长期使用并发症也显著增多。•临床应用右美托咪定，相对平稳一些，但会引起心动过缓，引起低血压，所以说凡用镇静剂都要补充充足的血容量。右美托咪定最大的特点，是可以唤醒。•通过隆德概念和相关文献的学习，神经重症患者需要镇静镇痛治疗，但在临床过程中要做好监测评估。•镇静不足：频繁无目的动作，人机对抗•适度镇静：呼唤或轻轻摇动可睁眼•镇静过度：对有害刺激仅有轻微反应重症患者镇静评估国内主流观点：重症患者镇静评估——RASS评分重症患者镇静评估-SAS评分重症患者镇静评估国内主流观点：谢谢！