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水、电解质代谢及酸碱平衡失调外科补液原则第一节水、电解质代谢体液—水分+溶质(电解质和非电解质)体液平衡—含量、分布、组成均处于相对恒定状态(动态平衡)体液的含量:成年男60%→52%(体重百分数)女50%→47%新生儿80%→14岁后50~60%体液分布1.细胞内液体重40%血浆5%2.细胞外液体重20%功能性细胞外液组织间液15%无功能性细胞外液结缔组织水3.经细胞水(脑脊液、关节液、消化液等)1%阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+142Cl-103K+4.5HCO3-24Ca2+2.5HPO42-2Mg2+1.0SO42-1有机酸根-蛋白质-摄入量(毫升)排出量(毫升)饮水1000~1500食物中含水700食物氧化生水300尿1000~1500粪150皮肤蒸发500呼吸350总计2000~2500总计2000~2500㈡电解质的调节:⒈钠—①是细胞外液中的主要阳离子②是细胞外液中渗透压的主要维持物⒉钾—①98%在细胞内②细胞外液中量少但重要③肾对钾的调节能力很低⒊氯、碳酸氢根①[HCO3-]与[Cl-]相互起增减,代偿作用②[HCO3-]为碱储,对维持酸碱平衡起重要作用⒈缺水缺钠,血清钠↑,细胞外液是高渗状态⒉病因:①进水量不足、高温下劳动②鼻饲高浓度要素饮食③排出量↑(高烧、多汗、气管切开等)⒊细胞外液渗透压↑,细胞内水分→组织间隙,细胞内脱水→脑功能障碍,抗利尿激素↑⒋临床表现:口渴,粘膜干燥,皮肤弹性↓,眼窝凹陷,尿少比重高,体温↑⒌治疗①饮水进食②静脉输入5%葡萄糖,尿量↑,比重↓后,补入NS和K+程度轻度中度重度症状口渴严重口渴、口干、尿少、尿比重高、皮肤弹性减退、软弱、烦躁除上述症状外、还有神志不清、躁动、昏迷、高热缺水(占体重%)2-4%4-6%6-10%⒈缺水失钠,血清钠↓,细胞外液呈低渗状态⒉病因:①体液丢失(呕吐、长期胃肠吸引、慢性肠梗阻等)②饮入大量白开水,输入大量5%葡萄糖⒊细胞外液渗透压↓,细胞外水→细胞内→细胞水肿、抗利尿激素↓⒋临床表现:①轻度缺钠,疲乏,头昏,尿量正常、比重低,(血清钠130~140mmol/L)②中度缺钠,食欲不振,血压不稳,直立性虚脱,皮肤弹性减退,尿量减少(血清钠120~130mmol/L)③重度缺钠,感觉迟钝,少尿,昏迷(血清钠120mmol/L)⒌治疗治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。⒈外科临床最常见,失水=缺钠,血清钠、渗透压均在正常范围⒉病因:大面积烧伤,消化液大量丢失(肠梗阻,肠瘘,腹膜炎等)⒋临床表现:①高渗性脱水+低渗性脱水的混合表现②粘膜干燥,皮肤弹性↓,头昏,尿少,BP↓③血清钠130~150mmol/L⒌治疗①以平衡盐溶液补充血容量常用乳酸复方氯化钠溶液②静脉输入3000ml(有脉搏细速、BP↓)1500ml(无明显血容量↓表现)类型临床表现高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水口渴皮肤弹性粘膜脉搏血压尿量严重尚可干燥稍快或正常可正常极少无口渴极差正常极快、细弱降低正常(晚期时少)轻度或明显差干快低少⒈血清钾3.5mmol/L⒉病因:摄入不足—长期禁食损失过多—胃肠造瘘,呕吐,利尿剂和碱中毒分布异常—葡萄糖+胰岛素输入(转移至胞内,降高血钾一种方法)⒊临床表现:缺钾三联征①神志淡漠,肌肉无力(神经、肌肉兴奋性降低)②腹胀,肠鸣音减弱(消化道平滑肌兴奋性降低)③心音低沉,T波低平,U波⒋治疗:补钾,注意点!!!①争取口服②见尿补钾③浓度适宜④滴入勿快⑤控制总量⒈血清钾5.5mmol/L⒉症状:肌肉乏力,软瘫,房室传导阻滞,室颤,心搏骤停,T波高尖3.原因:①组织释放(入血多):肌肉损伤、红细胞溶解(内钾外移)②排钾障碍(排出少):肾功能不全③补钾过快(医源性):浓度、液量及速度4.治疗:①停用含钾药物②使转入细胞内,加速排泄③积极防治心律失常④透析治疗⒈血钙2mmol/L(8mg/dl)⒉病因:急性胰腺炎、肠瘘、甲状旁腺功能不全⒊神经肌肉兴奋性↑,口周指尖麻木,手足搐搦,肌肉抽动。⒋治疗:纠正病因,补钙正常血液呈弱碱性,PH值7.35~7.45㈠血液缓冲系统:HCO3—:H2CO3=20:1㈡肺的调节:CO2的排出加快或减慢㈢肾的调节:H+的排出酸中毒:PH值7.35碱中毒:PH值7.45⒈病因:腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等⒉表现:呼吸深而快,呼气带酮味,面部潮红,常伴脱水症状⒊治疗:①针对病因,纠正脱水②碱性溶液静注(碳酸氢钠等)⒈病因:幽门梗阻,输入碱液,低钾血症,利尿药⒉表现:手足搐搦,碱性尿或反常性酸性尿,CO2CP↑,PH值↑,HCO3-↑⒊治疗:输入NS,或5%GNS;补钾严重者(PH值7.65),氯化铵口服或盐酸稀释液静滴⒈病因:呼吸道梗阻,肺气肿,肺炎,肺外伤⒉治疗:解决通气,改善功能⒈病因:过度通气或ARDS前兆⒉治疗:减少CO2排出或呼吸机控制类别正常值酸中毒碱中毒酸中毒碱中毒临床意义血PH7.35~7.45直接反映血液酸碱程度二氧化碳结合力(CO2CP)45~65Vol/dl或20~30mmol/l为血浆HCO3-中所含的CO2量,测定CO2CP可间接了解血中HCO3-的增减情况二氧化碳张力(PCO2)4.6~6.0KPa(35~45mmHg)PCO2代表在物理状态下溶解于血浆中CO2,为反映呼吸性酸碱中毒的重要指标标准碳酸氢根(SBC)22~27mmol/l在标准状态下(即排除呼吸因素之外)测得的HCO3-量,为代谢性酸碱中毒的指标缓冲碱(BB)45~55mmol/l为血液中碳酸氢盐、磷酸盐、蛋白质和血红蛋白所含缓冲物质的总和,为代谢性酸碱中毒的指标碱剩余(BE)-3~+3(临床上实际测得的缓冲碱)-(标准条件下缓冲碱)=剩余碱。表示体内碱储备的增减,能反映体内代谢性酸件中毒情况临床酸碱平衡失调的几项指标呼吸性代谢性正常代偿后正常代偿后正常代偿后正常代偿后负值大正值大外科补液原则每日补液量=生理需要量+额外丧失量+1/2已丧失量还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度,考虑是否给予营养支持。补液成份包括:水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。生理需要量生理需要量:对于标准50kg病人,除外其他所有因素,一般禁食情况下,每天生理需要水量为2000-2500ml。人体每日正常基础生理需要量为:100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每个10kg。那么,对于一个70KG的病人来说,他的生理需要量就是:100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×(70-20)kg=2750ml注意:是在没有其他损耗的情况下。额外丢失量1.指特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)2.体温:大于37摄氏度,每升高一度,多补3-5ml/kg·d。另外科补液总量可用一个简单公式计算:总量≈体重(kg)×50ml/kg包括生理需要量及额外损失量(如手术病人术后引流液丢失、术后发热丢失等)注意:补液计划需个体化、精细化制定,不能生搬硬套公式!!!根据病人其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全、肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质根据病人的实际病情、对液体的需要等调整液量。如低血压,尿量少,等低容量的情况,适当增加补液。注意改善循环。补液内容①晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等;②胶体液常用:血、血浆、右旋糖酐等③补热量常用10%葡萄糖盐水;④碱性液体常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠,用以纠正酸中毒。补液方法①补液程序:先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用胶体;②补液速度:先快后慢。通常每分钟60滴,相当于每小时250ml。注意:心、脑、肾功能障碍者、高龄患者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度要快。安全补液的监护指标①中心静脉压(CVP):正常为5~12cm水柱。CVP和血压同时降低,表示血容量不足,应加强补液;CVP增高,血压降低,表示心功能不全,应减慢补液并应用强心药;CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全.应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250ml,若血压升高,CVP不变.为血容量不足;若血压不变,而CVP升高为心功能不全安全补液的监护指标②颈静脉充盈程度:平卧时静脉充盈不明显,表示血容量不足;充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补液过多③脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常.表示补液适当:若变快,变弱,预示病情加重或发生心功能不全④尿量:尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当⑤其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等外科补液原则1.水与钠盐代谢紊乱补液原则2.钾盐代谢紊乱补液原则3.钙、镁补液原则4.能量与营养补液低渗性失水补液原则钠(17mmolNa+=1gNacl)1.正常人日需量约4.5gNacl(0.9%Nacl溶液500ml)2.低钠血症需额外补足的钠量(mmol)=【血钠的正常值(142mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)】×kg×0.6(女性为0.5)当天先补1/2量+正常日需量4.5g=补钠量高渗性失水补液原则1.尽早去除病因,补足充足的水2.尽量经由消化道补液,不能进食或病情严重时可经由静脉补液,通常用5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。补水量(ml)=【血钠测得值-血钠的正常值(142mmol/L)】×kg×4计算所得补液量不宜一次补充以免发生水中毒,一般分两日补充。此外,需补充当日需要量。等渗性失水补液原则1.外科最常见类型2.去除病因,减少水钠继续丢失3.如若有早期休克表现,说明细胞外液严重不足(丢失体重的5%),可先静脉滴注等渗盐水或平衡盐溶液3000ml(60kg计算)。如无血容量不足征象可先补充上述液体1/2-2/3,补充失水量。注意:尚需补足日需量2000ml及氯化钠4.5g,单纯补充等渗盐水有高氯性酸中毒危险。补钾要点钾(25mmolK+=1g钾=1.91g氯化钾)1.钾代谢特点是多吃多排,少吃少排,不吃也排;2.肾脏每日固定的排钾量,加上皮肤发汗和大便排钾一般失量75mmol(3g钾≈6g氯化钾)3.补钾和补氯化钾不是一回事。4.不宜过早,见尿补钾5.不宜过浓,静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%(指氯化钾,受到挑战);6.不宜过快;7.不宜过多,最好不要超过日补钾量:6gK+;8.可口服尽量口服,安全,禁止静推!!!补钾量计算1.轻度缺钾,血清钾3.0-3.5mmol/l:需补钾100mmol(大致相当于氯化钾8g)、注意100mol钾是3.9g,如果用氯化钾补大概要8g,可见补钾和补氯化钾不是一回事2.中度缺钾,血清钾2.5-3.0mmol/l:需补钾300mmol(相当于氯化钾24g)3.重度缺钾,血清钾2.0-2.5mmol/l:需补钾500mmol(相当于氯化钾40g)需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分3-4天补足。所以临床上有补钾3,6,9的学说,指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g,中度缺钾一天额外补充氯化钾6g,重度缺钾一天额外补充氯化钾9g。如果病人不能进食还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾。关于补钾浓度及速度的进展氯化钾浓度不能超过0.3%,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。这个理论的根据在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度,因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的。第7版内科学Page822:速度:一般静脉内补钾以20-40mmol/h(氯化钾1.5-3.0g/h)为宜,不能超过50-60mmol/L。浓度:如以常规静脉滴注法补钾,静脉液体以含钾20-40mmol/L(氯化钾1.5-3.0g/L)为宜。对需要限制补液量或不能口服补钾的严重低钾患者,可采用精确的静脉微量泵以较高浓度的含钾液体行深静脉或插管微量匀速输
本文标题:外科补液课件
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