输液港的植入和并发症处理

输液港的植入及并发症主讲人：张宇峰/米萱/刘秀宝单位：鹤壁市人民医院乳腺甲状腺外科目录输液工具的选择1上臂型输液港2上臂输液港的植入手术流程3并发症4预防5静脉给药装置的发展金属针头+橡胶管+玻璃容器1853年原始器具中空树枝动物膀胱羽毛针管17世纪60年代外周静脉输液1949年以前PICC1958年塑料注射器1956年中心静脉置管1952年植入式输液港1980年背景背景背景：常见静脉给药工具以导管末端是否达到腔静脉为标准分为外周静脉导管留置针中等长度导管中心静脉导管中心静脉导管（非隧道式中心静脉导管，CVC）外周中心静脉导管（PICC）隧道式中心静脉导管（CVTC）输液港（Port）短期输液工具中长期输液工具背景：肿瘤患者主要长期静脉通道建立方式对比植入式静脉港(PORT)、外周中心静脉导管(PICC)、中心静脉导管(CVC)PORTVSPICC化疗患者主流的静脉通路：PICC和PORT，植入式输液港是肿瘤患者长期静脉通路的最佳选择。PORTVSPICC比较对比PICC1.体内闭合静脉输液系统，有效降低导管相关性血流感染率；2.每四周维护一次，有效减少护理工作量；3.体表无外露导管，避免导管脱出和误拔的风险；4.洗浴不受限制，提高病人生活质量；5.留置时间长，长期受益PORTVSPICC经济学比较PORTVSPICC经济学比较DefinitionofPORT完全植入式输液港：（totallyimplantableaccessport,TIAP），是一种植入皮下，可长期留置于体内的输液装置。由一根输注导管一头与药盒（皮下药囊）相连接构成而建立的中心静脉通道，整个系统完全埋入皮下。输液港的结构：①硅胶隔膜②环氧树脂或聚砜（PSU）港体③钛腔④导管穿刺隔膜---能让22G的无损伤穿刺针穿刺2000针---能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000针不会发生漏液。输液套件可连续使用7天，全年输液可穿刺：365天／7天＝52.1次2000／52＝38.5年1000／52次＝19.2年PORT输液港植入的位置：胸壁输液港输液港植入的位置：上臂输液港2016年INS静疗指南—第5节血管通路装置选择和置入26.血管通路装置（VAD）的计划实施细则中心血管通路装置（CVAD）对于需要间歇性长期输液治疗（如抗肿瘤治疗）的患者考虑使用植入式血管通路输液港。2.在前臂通过放射引导植入式血管通路输液港可以作为对无法植入胸部输液港的患者的替代部位。24（Ⅳ）为什么要采用上臂植入？植入方便：空间大，皮下组织较多、松弛静脉相对粗，可达到植入导管要求（导管直径占管腔的45%）并发症少：避免穿刺锁骨下静脉，避免了气胸、血胸等并发症更美观：港体位于手臂上部，即使短袖衫也可遮挡，符合美学，提高患者生活质量每次输液时只需要伸出胳膊即可，不必暴露胸部上臂静脉解剖Basilicvein贵要静脉直径大静脉瓣少无动脉伴行穿刺首选上臂植入输液港1990年即有应用•国际上臂植入输液港1990年即有应•国内发达地区在2010年后逐渐使用上臂输液港入路上臂输液港优势对比胸壁港1.有效避免穿刺置管引发的血胸气胸和导管夹闭综合症；2.港座小，切口小，更美观隐蔽；3.方便病人使用汽车安全带以及佩戴文胸；4.皮下隧道短，输液障碍明显低于胸壁港；5.不影响胸部放疗上臂式输液港植入的适应症及禁忌症适应症需要所有需要辅助长期化疗的肿瘤患者。需要长期静脉应用抗生素的患者（如骨髓炎）等。需要长期静脉营养的患者。需要输入高渗药物的患者。上臂式输液港植入的适应症及禁忌症输液工具的选择上臂型输液港植入手术流程上臂式输液港植入术前准备熟悉患者病史血常规、肝肾功能、凝血功能、上肢静脉B超检查测量臂围、预置管长度预穿刺点B超探查术前谈话手臂港植入手术总共分为两部分：静脉穿刺-置管制作囊袋-置港上臂式输液港植入步骤1.患者平卧位，右上肢取外伸外展位（90～120°）2.术前穿刺点及港体植入位置定位并作体表标记，测量长度、肘上10cm臂围3.手术操作部位消毒、铺巾4.局麻后B超引导下穿刺贵要静脉5.导丝进入贵要静脉后退出穿刺针，引入血管扩张鞘6.退出导丝引入导管至预测量长度7.透视下调整导管尖端位置或超声检测颈内无导管8.再次局麻后沿穿刺点下方3-5cm处作一约1.5-2cm横切口9.在切口远心端沿轴向作一皮囊10.隧道针将导管通过皮下隧道引入切口处11.模拟港体位置及确诊导管尖端位置后截断导管、连接港体12.抽回血并用肝素生理盐水冲洗检查整个装置系统13.植入港体，缝合切口前再次确诊回血通畅14.缝合切口，局部稍加压包扎术前准备穿刺制作囊袋缝合包扎导管尖端定位操作步骤①备台：预冲导管和输液港，检查装置的完整性。超声定位穿刺静脉操作步骤②测量臂围、置入长度；消毒、铺巾；扎无菌止血带注：碘伏+酒精3遍，整臂消毒待干；手臂外旋90°~120°操作步骤测量预估导管置入长度及臂围病人手臂与身体成90度角从穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间右侧颈内静脉穿刺置管深度：穿刺点到右胸锁关节距离+7CM左侧颈内静脉穿刺置管深度：穿刺点到左胸锁关节距离+7CM+3CM成人测量肘上10cm臂围儿童测量肘上6cm臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致操作步骤③穿刺：B超引导下进针，塞丁格技术置管：首选贵要静脉，次选肱静脉；针尖方向朝下;④送入导丝：轻柔，严禁暴力;操作步骤⑤松开止血带，轻柔按住导丝防止脱出，退出穿刺针；⑥扩皮：穿刺点处用2%利多卡因加肾上腺素局麻，扩皮约5mm；操作步骤⑦通过导丝送将可撕脱导入鞘置入血管中；⑧拔出内鞘和导丝，按压手臂或堵住鞘口防止出血和空气进入；操作步骤⑨送导管，拔出/撕脱外鞘⑩定位:置管后胸部X线；DSA下定位；腔内心电导联（EKG）定位。ECG定位：①导管接上肝素帽；②用针头通过盐水推注/滴注法连接导管；③无菌鳄鱼夹一头连接RA电极，一头连接输液针头；④通过调整导管观察P波情况。当P波达到QRS波一半时，导管末端即位于CAJ处必要时调整导管位置调整前调整后必要时调整导管位置必要时调整导管位置抽回血确认装置通畅出院指导指导每28天冲管和封管1次避免剧烈活动和局部摩擦不影响活动和沐浴置港上肢坚持深握拳活动拆线时间：10-14d输液港并发症分析原因及处理穿刺隔膜---能让22G的无损伤穿刺针穿刺2000针---能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000针不会发生漏液。输液套件可连续使用7天，全年输液可穿刺：365天／7天＝52.1次2000／52＝38.5年1000／52次＝19.2年理想化状态价值最大化认识并发症预防并发症降低非计划拔管胸壁输液港VS上臂输液港并发症对比胸壁植入VS上臂植入并发症上臂植入式输液港的并发症ComplicationofImplantedPortinUpperArm•港体相关•导管相关（血栓/异位等）•感染相关（局部感染/全身感染）一、切口愈合延迟Delayedincisionhealing分析原因：①缝线时对皮不良②营养不良③药物：尤其是抗血管生成药物：贝伐珠单抗处理：①局部换药②营养支持③暂停细胞毒及抗血管生成药物二、囊袋出血Sachemorrhage分析原因：①操作原因（止血不彻底）②凝血功能障碍（血液科疾病、血小板减少）③治疗相关：贝伐珠单抗处理：①术前评估出血风险（凝血功能、血小板）；②术中彻底止血，术后局部按压；③延期应用抗血管药物。三、港体翻转PortTurnover分析原因：①囊袋过大；②患者大幅度的活动上肢处理：①囊袋不宜过大，3公分，港体正好被容纳为宜；②置港后无损伤针固定3天；③嘱患者术后3天避免上肢剧烈大幅度运动；①发现翻转，手法复位后插针固定四、液体外渗InfusionExtravasation表现：输液后局部疼痛分析原因：①穿刺针过短或者松脱，未进入注射座②导管锁脱落、导管破裂③穿刺隔膜损坏（使用过有损伤针）处理：①重新扎针、固定②置港后不立即输液，次日可输液③必要时取港五、港体外露（囊袋破损）PortexposureorSacbreakage分析原因：①埋置港体过浅，局部张力大，皮肤弹性减弱②化疗后患者营养差，皮下脂肪少③穿紧身衣，皮肤磨损处理：①移港-重新缝合②预防感染③必要时取港港体外露（囊袋破损）PortexposureorSacbreakage①非常罕见；②文献报道：国外，多为头颈部鳞癌；六、肿瘤种植Tumorimplantation港体相关并发症导管相关并发症感染相关并发症植入式输液港的并发症ComplicationofImplantedPortinUpperArm一、导管异位CatheterDisplacement定义：导管尖端位于上腔静脉以外的部位，包括颈内静脉、锁骨下静脉、心脏、对侧的无名静脉等。异位常见部位导管自发性异位相关因素CatheterDisplacement导管异位的后果（CRD）导管异位与血栓关系二、导管断裂或破裂Catheterfractureorbreakage分析原因：①操作原因（缝合不当）、钳夹导管②pinch-offsyndrome导管夹闭综合征③材质有关：聚氨酯＞硅胶耐高压＞非耐高压④长期留置、暴力运动、撞击•处理：如导管裂缝、断裂，取出TIVAP，如果断裂导管脱落至心脏、肺动脉，介入科帮忙。导管破裂和渗漏CatheterbreakageandLeakagepinch-offsyndrome导管夹闭综合征原因分析：穿刺点过靠内侧过深，在进入锁骨下静脉之前，通过了锁骨和第一肋的夹角对策：穿刺锁骨下静脉时，避免过内过靠胸锁关节三、导管堵塞catheterocclusion完全性堵塞不能输入液体，也不能抽回血部分性堵塞可推注，但无法回抽导管堵塞分析原因：机械性原因：①港座翻转或穿刺部位不正确②导管尖端顶住血管壁③导管打折④导管夹闭综合征⑤导管异位或断裂药物性原因血凝性原因：纤维蛋白鞘、血栓处理：①调整针尖位置，并抽回血确认②X片或者造影检查管路情况③血管彩超查看，血凝性堵管应用尿激酶处理导管堵塞完全堵塞四、CRT（导管相关血栓）Catheter-ralatedthrombosisCRT（导管相关血栓）Catheter-ralatedthrombosis上海交大医学院附属仁济医院的张学彬主任提出：上臂式输液港经过4-5年的随访，血栓发生率不超过1%，相对于胸壁港，不仅不会增加血栓的发生率，反而降低了CRT的发生，可能原因：手臂的肌肉运动，加快了血液循环；随上臂的运动，导管尖端也会上下运动，减少纤维蛋白的沉积。并发症导管相关血栓的危险因素RiskfactorofCRT-导管相关因素：导管静脉比＜45%导管异位导管感染导管材料：聚氨酯优于硅胶-病史：恶性肿瘤、DVT病史、糖尿病-药物刺激：高渗、输血等-专业护理团队的缺乏-未及时有效的冲封管CRT（导管相关血栓）Catheter-ralatedthrombosis临床表现：无症状血栓：可能仅有抽回血困难或输注困难症状性血栓：-静脉炎-肢体水肿-栓塞事件CRT（导管相关血栓）Catheter-ralatedthrombosis浅静脉血栓：1.很少引起肺栓塞，仅表现为沿静脉走行疼痛、硬结或红斑；2.停止静脉输注并移除导管；3.对症治疗：抬高患肢、口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）4.有DVT高风险（如靠近深静脉处有浅静脉血栓形成）、拔管后症状持续存在（如水肿、疼痛），考虑抗凝；5.过度疼痛：考虑化脓性静脉炎、化学性静脉炎或液体外渗。CRT（导管相关血栓）Catheter-ralatedthrombosis深静脉血栓：1.预防肺栓塞2.抗凝治疗：是基础，推测也可以预防上肢静脉血栓引起的栓塞（基于下肢DVT治疗经验）3.特别对于累及腋静脉或近心端的DVT，无论是否移除导管，都需要抗凝，除非抗凝禁忌。CRT（导管相关血栓）Catheter-ralatedthrombosis具体用药：1.初始治疗：胃肠外抗凝药物（LMWH低分子肝素、普通肝素）2.后续治疗：