小脑出血护理查房

小脑出血患者护理查房ICU孙明烁马辉2015.1.主要内容疾病介绍小结相关知识护理措施相关知识疾病概述病理生理临床表现诊断治疗疾病概述•小脑出血与高血压病有直接关系，是由小脑齿状核动脉破裂所致。吸烟、酗酒、食盐过多、体力和脑力劳动过度，都会发生小脑出血。小脑出血多数表现为突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，可有眼球震颤。•小脑位于颅后窝，居脑桥和延髓的背侧，其上面平坦，与硬脑膜形成的小脑幕贴近，下面的中部凹陷，两侧呈半球隆起，依托在颅窝底。小脑两侧的隆起为小脑半球。中间比较狭窄为小脑蚓区。小脑的位置、结构、特点、功能•小脑的功能主要表现在3个方面：维持身体平衡、维持和调节肌肉的张力、维持肌肉间运动的协调。小脑的位置、结构、特点、功能。易患因素：•小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。•1、高血压，以收缩压升高尤为重要；•2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后；•3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重；•4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。疾病病因1、发病率：小脑出血约占脑出血的10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位2、病因：高血压病为最常见原因，其他如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。病理生理•起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病处意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在12－24小时内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中枢受压）、瞳孔缩小而光反映存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。爆发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。临床表现•小脑出血：多数表现突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。诊断要点1.头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。2.突然起病的眩晕、频繁呕吐，枕部头痛，可有眼球震颤。小脑出血治疗降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等治疗要点控制脑水肿常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用控制血压防止再出血应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症小脑出血的手术治疗•手术治疗：出血量＞10ml或血肿直径＞3cm，病情逐渐加重者；或出血量虽＜10毫升，但破入第四脑室，形成铸型，出现急性颅内压增高、脑干体征明显者。•非手术治疗：血肿量＜10ml，临床症状轻微者。手术禁忌症：1.脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗。2.多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压，且手术会造成正常脑组织破坏。手术方法手术方法病情简介17床，郭保华，女性，61岁，因“突发头痛头晕3小时”于2015.1.210:05入我院神经外科。入院病史：入院3小时前无明显诱因出现头痛头晕，呈持续性，休息后不能缓解，无昏迷史，伴恶心，呕吐，为胃内容物。头颅CT提示：右侧小脑出血，破入脑室。予保守治疗后，病情逐渐加重，出现呼吸浅慢，SPO2下降85%左右，复查CT提示：脑积水，四脑室积血，出血区域水肿。在手术室行“双侧侧脑室外引流术”术后转入ICU。入院PE:36.3℃P85次/分R19次/分BP210/1106mmHg目前诊断：小脑出血，脑疝，呼吸衰竭，循环衰竭，肺部感染病情简介2015.1.423:50术后转入ICU。深昏迷，双瞳孔直径2mm,对光反射迟钝。经口气管插管在位，接呼吸机支持呼吸，大量黄浓痰；心率：85次/分，呼吸：15次/分，血压：170/79mmHg，血氧饱和度：100%。查体：颈软，颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及痰鸣音;四肢肌力检查不合作，肌张力降低；双侧巴氏征未引出。呼吸机模式：SIMV，FiO2100%,潮气量400ml，F15次/分，压力支持12cmH2O,PEEP5cmH2O。带入双侧侧脑室引流管各一根，左侧少量血液，右侧无液体且无水柱波动。右股静脉置管一根，刻度13cm。给予脱水降颅压，维持内环境，脏器支持，营养支持等对症治疗。加强医患沟通。予托拉塞米20mg静推病情简介2015.1.5患者浅昏迷，GCS评分5分，双瞳孔等大等圆，直径2mm.呼吸机支持呼吸，SIMV,VT400ml,F18次/分，FiO260%,PEEP5cmHO2,压力支持15cmHO2。2015.1.515:00手术室全麻下行“颅内血肿清除术”术后安返病房。浅昏迷，GCS评分8分，双瞳孔等大，直径2mm,对光反射迟钝。呼吸机支持呼吸，带一根硬膜外引流管。双侧脑室引流管。2015.1.6患者嗜睡，左侧肌力2级，肌张力降低，右侧肌力4级，肌张力基本正常。较烦躁，予丙泊酚应用。后血压低予以停用。HR58-62，BP158/103，予甘露醇250ml静滴。1.7拔除右脑室引流管级硬膜外引流管，左侧脑室引流管在位，畅，引流134ml淡血性液体。1.8患者体温升高，予物理降温。拔除右锁骨下中心静脉置管。左脑室引流管引流174ml。1.9脑室引流管夹闭。1.11两次痰培养示鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯（院内感染，且多重耐药。应用依替米星，舒普深。），一次示流感嗜血菌，铜绿假单胞菌（污染）。1.121.131.14嗜睡状态，GCS评分10分。呼吸机支持呼吸，少量黄浓痰。左侧脑室引流管夹闭状态。病情简介病情简介（补充）患者留有中心静脉置管期间CVP基本正常血糖监测在可控制范围患者进食后消化功能有所降低目标血压，收缩压在120—150mmHg实验室检查时间/名称WBCRBCHb白蛋白谷丙转氨酶尿素乳酸C反应蛋白血钙1.214.225.791581.521.9132.38710.723.268.21.121.617.769824.316.161.790K3.41.711.8610229.86914.081.489.5CL1121.811.6510631.585.9CL1101.913.210631.79.6166.81.101.101.111.121.13予钾泵应用1.7K4.17补充白蛋白，肠内营养支持护理诊断u便秘清理呼吸道低效气体交换受损体温过高舒适的改变恐惧首优问题中优问题次优问题皮肤完整性受损有管道滑脱的危险营养失调：低于机体需要量CompanyLogo护理诊断及措施P1:I:O:气体交换受损：与肺组织功能下降有关1.协助医生予经口气管插管，呼吸机支持呼吸，之后给予气管切开2.雾化吸入，及时吸出痰液，保持呼吸道通畅3.床头抬高至少30°或取半卧位，加强拍背4.密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化5.保证病室空气流通、湿度适宜，保证病人足够水分摄入预期目标：呼吸道通畅、呼吸平稳、SPO2正常评价：患者至转科SPO2正常，呼吸道通畅CompanyLogo护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多、粘稠，患者镇静状态有关1.密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果2.按需吸痰3.抬高床头30-45°4.遵医嘱雾化吸入及适宜的气道湿化5.给予氨溴索q6h静推化痰6.Q2h翻身拍背预期目标：不发生管道堵塞，气道通畅评价：患者机械通气至转科，气道通畅；CompanyLogo护理诊断、措施、评价P3:I:O:有管道滑脱的危险---与病人烦躁有关1.管道标示明确，妥善固定2.合理使用镇痛镇静药物（芬太尼、力月西）3.加强床边看护及适当约束4.加强心理护理5.动态进行性管道滑脱评估预期目标：无意外脱管评价：患者至转科发生意外拔管一次CompanyLogo护理诊断、措施、评价P4:I:O:有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床、摩擦力、剪切力有关1.气垫床应用2.Q1-2h翻身，局部减压，垫软枕3.保持皮肤清洁干燥，避免大小便、汗液等体液刺激4.加强营养5.保持床单元平整、干燥，翻身时避免牵拉6.约束部位定时松观察局部血运，血压袖带定时放松预期目标：住院期间无压疮等皮肤受损发生评价：患者住院期间未发生皮肤受损CompanyLogo护理诊断、措施、评价P5:I:O:体温过高-与感染有关1.遵医嘱予物理降温结合药物降温2.遵医嘱使用抗生素，并根据痰培养结果及时更换抗生素3.及时吸痰，严格无操作，加强气道管理4.根据患者情况，尽早拔出脑室引流管预期目标：体温降至正常评价：体温正常CompanyLogo护理诊断、措施、评价P6:I:O:活动无耐力-与疾病、及约束带应用有关1.合理约束，鼓励患者能耐受的床上肢体活动2.呼吸机支持呼吸，保证足够供氧3.心理护理4.协助肢体活动预期目标：助于期间患者可保持适量活动水平评价：患者可配合改变体位CompanyLogo护理诊断、措施、评价P7:I:O:营养失调：低于机体需要量--与患者食欲下降、鼻饲流质营养物质摄入不足有关1.瑞素500ml鼻饲Q8H,注意观察胃内有无潴留2.指导家属自备营养流质饮食，结合肠内营养3.心理护理，鼓励患者饮食4.注意评估营养状况预期目标：营养均衡，保证机体需要量评价：至出院患者白蛋白正常CompanyLogo护理诊断、措施、评价P8:I:O:舒适的改变---与原发病及口插管不耐受有关1.适量镇痛镇静，减少刺激2.进行操作时，动作轻柔3.保持患者床单位清洁，平整，卧位舒适4.做好皮肤护理，减少大小便刺激5.针对疾病对症用药6.及时评估病情，尽早拔管7.心理护理，指导家属给予病人鼓励评价：患者改为气管切开，稍有躁动预期目标：患者能耐受并配合治疗CompanyLogo护理诊断、措施、评价P9:I:O:恐惧、焦虑---与担心疾病预后与环境改变有关1.避免在病人床边谈论病情2.向病人讲解所处环境，注意保护隐私3.在实施各项操作时要向患者解释操作目的4.加强心理护理，鼓励病人5.指导家属给予鼓励预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况评价：在病人家属的配合下，患者恐惧减轻，配合治疗•讨论：•1.小脑，大脑，脑干的作用。•2.你认为小脑出血的患者还应该有什么护理诊断？•3.如果你负责一位有脑室引流管的病人，你该如何进行观察。•4.对于这位患者，我们平时工作中应该注意什么？•总结•1.小脑出血是指小脑实质内的出血，与高血压病有直接关系。•2.起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等。轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。•3.积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率