孕产妇风险评估和管理

孕产妇风险评估和分类分级管理概述•孕产妇风险评估与管理是指各级各类医疗机构对怀孕至产后42天的妇女进行妊娠相关风险的筛查、评估分级和管理，及时发现、干预影响妊娠的风险因素，防范不良妊娠结局，保障母婴安全。工作内容•（一）妊娠风险筛查•（二）妊娠风险评估分级•（三）妊娠风险管理（一）妊娠风险筛查•首诊医疗机构应当对首次建册的孕产妇进行妊娠风险筛查（孕产妇妊娠风险筛查表）。孕产妇符合筛查表中1项及以上情形的即认为筛查阳性。孕产妇妊娠风险筛查表•一.基本情况•1.周岁≥35或18岁•2.身高≤145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾•3.体重指数（BMI）＞24或＜18。•4.RH血型阴性5.如胸廓脊柱畸形伴肺功能不全孕产妇妊娠风险筛查表•二、异常妊娠及分娩史•1、生育间隔18月或5年•2、剖宫产史•3、不孕史•4、不良孕产史（各类流产≥3次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊娠史、滋养细胞疾病史、既往妊娠并发症及合并症史）•5、本次妊娠异常情况（如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等）孕产妇妊娠风险筛查表•3.妇产科疾病及手术史•3.1生殖道畸形•3.2子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm•3.3阴道及宫颈锥切手术史•3.4宫/腹腔镜手术史•3.5瘢痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等）•3.6附件恶性肿瘤手术史孕产妇妊娠风险筛查表•4.家族史•4.1高血压家族史且孕妇目前血压≥140/90mmHg•4.2糖尿病（直系亲属）•4.3凝血因子缺乏4.4严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血等）孕产妇妊娠风险筛查表•5.既往疾病及手术史•5.1各种重要脏器疾病史•5.2恶性肿瘤病史•5.3其他特殊、重大手术史、药物过敏史孕产妇妊娠风险筛查表•6.辅助检查•6.1血红蛋白＜110g/L•6.2血小板计数≤100×109/L•6.3梅毒筛查阳性•6.4HIV筛查阳性•6.5清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、白细胞）持续两次以上。•6.6尿糖阳性且空腹血糖异常（妊娠24周前≥7.0mmol/L；妊娠24周起≥5.1mmol/L）•6.7血清铁蛋白＜20μg/L需要关注的表现及特征7.1提示心血管系统及呼吸系统疾病：•7.1.1心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧•7.1.2哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等•7.1.3长期低热、消瘦、盗汗•7.1.4心肺听诊异常；•7.1.5高血压BP≥140/90mmHg•7.1.6心脏病史、心衰史、心脏手术史•7.1.7胸廓畸形需要关注的表现及特征•7.5提示内分泌及免疫系统疾病：•7.5.1多饮、多尿、多食•7.5.2烦渴、心悸、烦躁、多汗•7.5.3明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热•7.5.4口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等需要关注的表现及特征•7.6提示性传播疾病：•7.6.1外生殖器溃疡、赘生物或水泡。7.6.2阴道或尿道流脓•7.6.3性病史需要关注的表现及特征•7.7提示精神神经系统疾病：•7.7.1言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂•7.7.2反复出现头痛、恶心、呕吐•7.7.3癫痫史•7.7.4不明原因晕厥史•7.8其他7.8.1吸毒史1.筛查内容。•筛查项目分为“必选”和“建议”两类项目。必选项目为对所有孕妇应当询问、检查的基本项目，建议项目由筛查机构根据自身服务水平提供。卫生计生行政部门在制定实施方案时可根据当地实际适当调整必选和建议检查项目。首次产前检查（妊娠6~13周+6）—必查项目•（1）血常规；•（2）尿常规；•（3）血型（ABO和Rh血型）；•（4）肝功能；•（5）肾功能；•（6）空腹血糖水平；•（7）HBsAg筛查；•（8）梅毒血清抗体筛查；•（9）HIV筛查；•（10）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区）。•（11）超声检查。在孕早期（妊娠6～8周）行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。•注意孕妇需要关注的表现特征及病史。首次产检—建议项目（1）丙型肝炎（HCV）筛查。（2）抗D滴度检测（Rh血型阴性者）。（3）75gOGTT（高危孕妇）。（4）甲状腺功能检测。（5）血清铁蛋白（血红蛋白110g/L者）。（6）结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。（7）子宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）。（8）子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体。（9）细菌性阴道病（BV）的检测。（10）胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13周+6)母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG]。（11）超声检查：妊娠11~13周+6测量胎儿颈部透明层（NT）的厚度；核定孕周；双胎妊娠还需确定绒毛膜性质。（12）绒毛穿刺取样术（妊娠10~13周+6，针对高危孕妇）（13）心电图检查。妊娠14~19周+6产前检查必查项目：无。建议项目：（1）无创产前基因检测（NIPT）：NIPT筛查的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常，即21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征。（2）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周）。注意事项：同早孕期血清学筛查。（3）羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周），针对高危人群。注意孕妇需要关注的表现特征及病史。妊娠20~24周产前检查必查项目：（1）胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周），筛查胎儿的严重畸形。（2）血常规。（3）尿常规。注意孕妇需要关注的表现特征及病史。妊娠25~28周产前检查必查项目：（1）GDM筛查。直接行75gOGTT，其正常上限为：空腹血糖水平为5.1mmol/L,1h血糖水平为10.0mmol/L，2h血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24~28周首先检测空腹血糖。（2）血常规、尿常规。注意孕妇需要关注的表现特征及病史。妊娠29~32周产前检查必查项目：（1）血常规、尿常规。（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等。注意孕妇需要关注的表现特征及病史。妊娠33~36周产前检查必查项目：尿常规。注意孕妇需要关注的表现特征及病史。妊娠37~41周产前检查必查项目：（1）超声检查[评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）等。（2）NST检查（每周1次）。高龄孕妇是产前筛查和产前诊断的重点人群。重点检查项目包括：（1）妊娠11～13周+6应行早孕期超声筛查：胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等；（2）预产期年龄在35～39岁而且单纯年龄为高危因素，签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40岁的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和（或）染色体微阵列分析（chromosomalmicroarrayanalysis，CMA）；（3）妊娠20～24周，行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量；（4）重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断（5）年龄≥40岁的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。2.筛查结果处置。•（1）对于筛查未见异常的孕妇，应当在其《母子健康手册》上标注绿色标识，按照要求进行管理。•（2）对于筛查结果阳性的孕妇，应当在其《母子健康手册》上标注筛查阳性。筛查机构为基层医疗卫生机构的，应当填写《妊娠风险筛查阳性孕产妇转诊单》，并告知筛查阳性孕妇在2周内至上级医疗机构接受妊娠风险评估，由接诊机构完成风险评估并填写转诊单后，反馈筛查机构。基层医疗卫生机构应当按照国家基本公共卫生服务规范要求，落实后续随访。（二）妊娠风险评估分级。•妊娠风险评估分级原则上应当在开展助产服务的二级以上医疗机构进行。评估分级孕产妇相关情况绿色（低风险）孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。黄色（一般风险）1.基本情况1.1年龄≥35岁或≤18岁1.2BMI＞25或＜18.51.3生殖道畸形1.4骨盆狭小1.5不良孕产史（各类流产≥3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等）1.6瘢痕子宫1.7子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm1.8盆腔手术史1.9辅助生殖妊娠2.妊娠合并症2.1心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）：2.1.1先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭；法乐氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）2.1.2心肌炎后遗症黄色（一般风险）2.1.3心律失常2.1.4无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂2.2呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常2.3消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）2.4泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）2.5内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等2.6血液系统疾病：2.6.1妊娠合并血小板减少（PLT50-100×109/L）但无出血倾向2.6.2妊娠合并贫血（Hb60-110g/L）2.7神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等2.8免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）2.9尖锐湿疣、淋病等性传播疾病2.10吸毒史2.11其他3.妊娠并发症3.1双胎妊娠；3.2先兆早产；3.3胎儿宫内生长受限；3.4巨大儿；3.5妊娠期高血压疾病（除外红、橙色）；黄色（一般风险）3.6妊娠期肝内胆汁淤积症；3.7胎膜早破；3.8羊水过少；3.9羊水过多；3.10≥36周胎位不正；3.11低置胎盘；3.12妊娠剧吐橙色（较高风险）1.基本情况：1.1年龄≥40岁1.2BMI≥282.妊娠合并症2.1较严重心血管系统疾病：2.1.1心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%～50%2.1.2需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等2.1.3瓣膜性心脏病(轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan综合征无主动脉扩张)2.1.4主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后2.1.5经治疗后稳定的心肌病2.1.6各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg）2.1.7其他2.2呼吸系统疾病：2.2.1哮喘2.2.2脊柱侧弯橙色（较高风险）2.2.3胸廓畸形等伴轻度肺功能不全2.3消化系统疾病：2.3.1原因不明的肝功能异常2.3.2仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等2.4泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）2.5内分泌系统疾病：2.5.1需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤2.5.2肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）等2.6血液系统疾病：2.6.1血小板减少（PLT30-50×109/L）2.6.2重度贫血（Hb40-60g/L）2.6.3凝血功能障碍无出血倾向2.6.4易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等）2.7免疫系统疾病：应用小剂量激素（如强的松5-10mg/天）6月以上，无临床活动表现（如系统性红斑狼疮、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）2.8恶性肿瘤治疗后无转移无复发2.9智力障碍2.10精神病缓解期2.11神经系统疾病：2.11.1癫痫（失神发作）2.11.2重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等2.12其他橙色（较高风险）3.妊娠并发症3.1三胎及以上妊娠3.2Rh血型不合3.3疤痕子宫（距末次子宫手术间隔＜18月）3.4疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入3.5各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次3.6双胎、羊水过多伴发心肺功能减退3.7重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期3.8原因不明的发热3.9产