癌痛规范化治疗

癌痛规范化治疗•WHO•NCCN规范化治疗原则依据合理的癌痛评估治疗不当痛上加痛评估内容病史用药史疼痛程度癌症疼痛评估的原则和步骤1.相信患者的主诉–疼痛是一种主观感受–病人自我评估为主4“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”•收集全面、详细的疼痛病史（了解疼痛的部位、强度、性质、时间、加重或减轻的因素）•注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素•仔细的体格检查•全面评估•动态评估癌症疼痛评估的原则和步骤癌痛评估方法•疼痛强度评估•数字分级法（NRS）•根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）•视觉模拟法（VAS）•脸谱法无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度0123456789107疼痛强度评估•数字评分量表–圈定可以表述你有多痛的数字0.1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.无痛剧痛–分类量表：•0：无痛1~3：轻度痛•4~6：中度痛7~10：重度痛•疼痛面容评分量表•按阶梯治疗：强调以非甾体药为起始治疗，逐步升级•无创给药：口服给药肛塞皮肤贴用•按时给药•个体化给药•注意具体细节规范治疗原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失疼痛中度重度轻度WHO三阶梯镇痛方案第一阶梯第二阶梯第三阶梯非阿片类弱阿片类强阿片类阿司匹林扑热息痛对乙酰氨基酚布洛芬消炎痛泰勒宁可待因强痛定曲马多二氢埃托菲哌替啶吗啡芬太尼羟考酮目前常用的三阶梯药物比较羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体μ，κμμ副作用恶心/呕吐/便秘较低，呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。辅助治疗药物种类疼痛类型辅助用药骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛非甾体镇痛药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗天津翻译出版公司1997使用“三阶梯止痛原则”应注意:不同时使用两种或以上非甾体类消炎药；不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物；二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯；一阶梯可以和三阶梯联合。13–根据患者的情况合理选择止痛药物–反对无计划用药及错误的处方搭配–要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应–强阿片类药物剂量无极限：国家药典指出：“吗啡无极量”。可以根据疼痛加剧不断增加剂量。国内最大用量美施康定1500mg/日（相当于5盒每天）药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物弱化三阶梯即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。按时给药原则过量镇痛疼痛镇痛药的给药原则PRN给药方案持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.z时间时间•敏感度个体差异很大，阿片类药物并没有标准量。•疼痛得到缓解，副反应最低的剂量--最佳剂量。•注意监护，密切观察，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。个体化给药原则数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天疼痛控制标准睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛癌痛的规范化治疗阿片类止痛药初始剂量滴定滴定必要性：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。滴定目的：使止痛效果最好，使毒副作用最小。药物滴定及转换的药理基础：“阿片类药物无论在药物作用靶点、药物毒副作用和药物耐受性方面，都存在不完全交叉”阿片的剂量个体化方案初始剂量的确定：剂量滴定：TIME原则根据疼痛程度，年龄及服镇痛药病史从10-30mgQ12h开始阿片类药物的TIME原则备注：若经放疗、化疗及靶向治疗后，疼痛缓解，则剂量可按照25%-50%递减，如有必要可逐渐停药TitrateIncreaseManageElevate如有必要，每24小时剂量调整1次应按25%-50%的幅度增加剂量当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其量是12小时吗啡缓释片的1/4－1/3当患者应用吗啡缓释片达不到12小时镇痛并需要加用即释阿片类药物（每日超过2次时），即应考虑增加下一次的用量重度癌痛口服吗啡的剂量滴定给药60分钟后进行癌痛再评估理想止痛按需给予当前有效剂量疼痛评分降至0~3分如果疼痛控制不理想，可以考虑加量25%再评估2~3小时口服原来相同的剂量疼痛评分降至4~6分如果疼痛控制不理想，考虑加量25%~50%再评估60分钟剂量增加50%~100%如果2~3个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛评分没有变化或增加再评估60分钟重度癌痛口服吗啡的剂量滴定达到理想止痛后计算出前24小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效阿片类药物病历分享•患者，马XX，男，55岁。•入院诊断：肺癌伴骨转移。•病理：鳞癌•既往无放化疗病史，无阿片类药物治疗史。•癌性重度疼痛(NRS9)，与肿瘤急症无关。调整剂量：滴定治疗剂量滴定：20mg即释硫酸吗啡计算24h总量：10mg+20mg+20mg×5=130mg按需给予20mg即释硫酸吗啡（5次）预防不良反应:乳果糖全面评估D1剂量滴定：10mg即释硫酸吗啡60分钟后再次评估计算明日剂量：140mgX(100%+50%)=210mgD3硫酸吗啡缓释片：100mg口服Q12h无爆发痛出现疼痛满意控制TP化疗方案+放疗5Gy3次硫酸吗啡缓释100mg口服Q12hD2硫酸吗啡缓释片（美施康定）：70mg口服Q12h维持治疗出现爆发痛给予20mg即释硫酸吗啡（3次）D16硫酸吗啡缓释片80mg口服Q12hD19硫酸吗啡缓释片50mg口服Q12hD22硫酸吗啡缓释片30mg口服Q12hD25硫酸吗啡缓释片10mg口服Q12h口服缓释阿片药物滴定•口服滴定适应症：–非严重性疼痛–依从性差–门诊家居治疗患者•药物选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片•剂量确定：–成人，规律口服弱阿片类药物疼痛未控制：30mg–老年人，虚弱患者：10mg《牛津临床姑息治疗手册》在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分≥4分的疼痛爆发性疼痛通常使用即释吗啡常用的剂量：前24小时总量的10%~20%爆发性疼痛•如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐两种缓释剂同时用•不推荐用于癌症的药物：哌替啶和安慰剂。阿片类转换口服吗啡口服羟考酮芬太尼透剂口服可待因60mg/d30mg/d25g/h200mg/d120mg/d60mg/d50g/h400mg/d180mg/d90mg/d75g/h600mg/d240mg/d120mg/d100g/h800mg/d《2010NCCN成人癌痛指南》几种吗啡类药物镇痛等效剂量参考“癌痛规范化治疗”中存在的误区1.维持治疗--即释吗啡（吗啡针、吗啡片）2.长期使用氨酚羟考酮镇痛治疗3.芬太尼透皮贴剂一线止痛4.同时使用两种阿片类药物止痛“癌痛规范化治疗”误区-1即释吗啡（吗啡针、吗啡片）频繁及长期使用即释药物，根据“三三标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。“癌痛规范化治疗”误区-2氨酚羟考酮---癌痛患者短期、爆发痛临时用药存在问题及思考：氨酚羟考酮中含有APAP（对乙酰氨基酚），FDA指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难根据需要增加剂量服用；APAP最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者夜间睡眠。35“癌痛规范化治疗”误区-3芬太尼贴剂在NCCN指南中的定位为二线用药羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂起效慢不易滴定结合受体μ，κμμ副作用恶心/呕吐/便秘较低，呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘呼吸抑制轻恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。“癌痛规范化治疗”误区-4同时使用两种阿片类药物单一药物镇痛原则（尽量用一种阿片类药物进行疼痛控制）患者及家属良好的治疗依从性携手共创无痛世界护士正确的指导和教育医生规范化的疼痛治疗