方剂学-解表剂

各论第一章解表剂一、概念：解表药-发汗、解肌、透疹-表证二、适应证：表证三、分类：辛温、辛凉、扶正四、使用注意：1、武火急煎（10～15分）；2、药后避风寒，添衣加被助汗；3、表里同病——先表后里或表里双解；4、发汗峻剂——“中病即止”。适应证：风寒表证。组方配伍规律：以辛温解表药为主，常配：1、活血通脉药（桂枝、川芎）2、宣降肺气药（杏仁、桔梗）一辛温解表剂麻黄汤《伤寒论》学习麻黄汤的典型性意义外感风寒表实证的基础方基础方典型结构主证病机分析：（太阳伤寒）卫阳被遏恶寒↑发热↓无汗脉浮营阴郁滞头身疼痛，脉紧肺气不宣咳喘外感风寒表实证辨证要点：恶寒发热，无汗，脉浮紧。麻黄桂枝杏仁炙甘草方解：君臣佐使麻黄桂枝杏仁甘草（1）发散风寒（2）宣肺平喘（1）解肌发表（2）温经止痛降利肺气调和诸药，缓和峻烈功用：发汗解表、宣肺平喘本方基本配伍组合及特点：麻、桂相须-辛温发汗麻、杏宣降-宣肺平喘随证加减：1、喘急痰多，表证较轻：去桂枝，加苏子、半夏；2、鼻塞流涕重者，加苍耳子、辛荑；3、夹湿兼骨节痠痛，加苍术、苡仁；4、兼里热烦燥、口干，加石膏、黄芩。使用注意：1、表虚、血虚、阳虚者禁用。2、中病即止，不可过服。附方：1、三拗汤功用：宣肺解表主治：外感风寒，肺气不宣证。鼻塞声重，语声不出，咳嗽胸闷。组成：麻黄汤去桂枝2、华盖散组成：麻黄汤去桂枝，加苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓。功用：宣肺解表，祛痰止咳。主治：素体痰多，肺感风寒证。咳嗽上气，呀呷有声，语音不出，咳嗽胸闷。3、大青龙汤功用：发汗解表，兼清里热。主治：外感风寒，里有郁热证。恶寒发热，头身疼痛，烦燥，口渴，脉浮紧。组成：麻黄汤增麻黄为六两（倍用），加石膏如鸡子大（二~三两）趣味记忆法麻黄汤：干妈贵姓（炙甘草麻黄桂枝杏仁）三拗汤：干黄杏（炙甘草麻黄杏仁）大青龙汤：石大江干妈姓桂（石膏大枣生姜甘草麻黄杏仁桂枝）1、外感发热李某，男性，48岁，公务员。酒后受凉，当夜寒热交作，咳喘身痛。次日到某大医院就诊，以“高热查因”收住院。此后每天下午体温39度以上，反复10天，。。。。。无奈之下求助中医。症见：周身酸疼，头晕痛，口淡纳差，进食甚少，生病以来体重减近5公斤，渴喜热饮，轻咳，痰稀不多，舌苔尖白根薄黄，脉浮大有力。处方：生麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，甘草5g，柴胡20g。1剂水煎服。1剂退热未再发。2、痛证杨某，男，6O岁，1980年4月20日初诊。腰痛、左腿痛3个月。3月前因风雨天外出，回家后出现腰及左腿痛并渐渐加重，终至卧床不起，疼痛剧烈。诊断为腰椎骨质增生，坐骨神经痛。刻诊；左腿痛剧不可屈伸，畏寒，患肢以棉被裹之，四末欠温，脉弦，舌苔白。此乃风寒之邪客于分肉之间，即太阳之经证也。虽然客之日久，尚未传入他经，仍宜麻黄汤加减治之：麻黄15g，桂枝l0g，炙甘草6g，附子10g，3剂。服讫全身俱感温暖，疼痛十去其七，八，能持杖行走。后随症调理月余而安。3、咳喘姜春华医案：胡女，46岁。咳喘已七年，近受风寒侵袭，胸闷窒塞，呼吸不利。咳喘多痰，喉间作水鸣声，苔白，脉软。以麻黄汤加味，处方：麻黄6克，桂枝9克，川朴9克，枳实9克，杏仁9克，甘草6克，2剂。药后咳喘减轻，上方去川朴，加陈皮3克，又服2剂，咳止喘平，呼吸通畅4、水肿陈华医案：刘某，男，9岁。1984年冬因脸面突然浮肿，进某医院诊为“急性肾炎”，经西药治疗半月，证情反复。近二日诸症加重，脸面浮肿，喘咳无痰，心烦不宁，小便不利，阵阵恶寒，舌淡胖，苔白腻，脉浮紧。辨为风水泛滥之肿，因冬季风寒当令，外邪束表，肺失宣降，水道不通，水泛肌肤所致。麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，炙甘草3克，茅根10克，蝉衣5克。2帖小便通利，诸症减轻。续服3帖，诸症若失。5、皮肤病李克绍医案：陈某，单身独居，1973年春节前，清晨冒寒到邻村换取面粉，突然身痒，前后身及两上肢，遍起斑块，高出皮肤，颜色不红，时抓时起，时起时消，用扑尔敏及注射钙剂，均无效。四五日后改找中医治疗，余初用浮萍方，无效。后根据思考脉迟、肢冷，并有明显感寒外因，遂改用麻黄场原方。共服2刑，块消痒止，后未复发。6、寒闭失音赵守真医案：汪某以养鸭为业，某晚归时，感觉不适，饮冷茶一大钟，午夜恶寒发热，咳嗽声嘶，既而语言失音。曾煎服姜汤冲杉木炭末数钟，声亦不扬。晨间，其父伴来就诊，代述失音原委。因知寒袭肺金，闭塞空窍，故咳嗽声哑。按脉浮紧，舌上无苔，身疼无汗，乃太阳表实证。其声暗者，非金破不鸣，是金实不鸣也。由于贼风外袭，玄府阻闭，饮冷固邪，痰滞清道，治节失职之所致。治宜开毛窍宣肺气，不必治其暗。表邪解，肺气和，声自扬也。疏麻黄汤：麻黄9克，桂枝、杏仁各6克，甘草3克。服后，复温取汗，换衣两次。翌日外邪解，声音略扬，咳仍有痰，胸微胀。又于前方去桂枝，减麻黄为4．5克，加贝母、桔梗各6克，白蔻3克，细辛1．5克，以温肺化痰。续进2帖，遂不咳，声音复常。7、突发性耳聋刘女，52岁。晨炼时，天下大雪，忽感右侧偏头痛，鼻塞，流清涕，咳嗽，身痛。服川芎茶调丸及西药治疗后，感冒症状基本消失，但右耳突发耳聋、耳鸣，西药治疗无效。现右侧耳鸣、耳聋、头昏胀，恶风，形寒肢冷，无汗，舌淡苔薄白，脉浮紧。证属风寒入侵，肺失宣降，耳窍不利。治以宣肺散寒，通利窍道。方用麻黄汤加味。麻黄、杏仁、石菖蒲各12g，桂枝、防风各床盖被发汗。服2剂后微汗出，头昏胀，行寒肢冷，右耳15g，细辛6g，川芎10g，黄芪30g，甘草3g，生姜6片、大葱白5根引。1日1剂，水煎服。服药后耳鸣基本消失。按:此例患者受严冬风雪之寒气侵袭，致肺失宣降、寒凝气滞、耳窍不通而致耳聋，故用麻黄汤发散风寒。风寒祛、耳窍通，耳聋自愈。8、胸痹刘某，男，56岁，1980年12月诊。胸闷，气短，胸痛彻背，动则尢甚，时常发作一年余。近月余发作频繁。刻诊：气短声低，气急而咳，痰少色白，畏寒怯冷，面色白光白，四肢欠温，舌暗苔白，脉细数无力。西医诊断为冠心病、心绞痛。此乃胸中阳气不振，不能贯通心脉，则胸闷胸痛；不能达于四末则四肢欠温；不能温分血肉则畏寒怯冷，时时恶风。宜麻黄汤主之：炙麻黄6g，桂枝15g，杏仁6g，炙甘草30g，薤白6g，附子30g（另包先煎）。服药3剂，诸症消失。麻黄汤宣肺解表，散寒通滞，消除病因使胸中阳通阳化气，对本证属阴寒凝聚型的有较好疗效，是治疗本病的重要方法之一。9、乳腺管闭塞李氏治疗急性乳腺炎并发乳腺管闭塞病例1例。患者女，24岁。因睡姿不当，挤压乳房，遂发冷发热如疟状。现见左侧乳房胀硬，乳汁排泄不畅，舌苔薄白，六脉浮紧。体温37.2℃，血象正常。投麻黄汤，药物组成：麻黄7g，桂枝10g，炒杏仁15g，炙甘草5g。1剂，水煎服，汗出病愈10、遗尿某女．32岁。91年春因感受风寒而发热恶寒头痛，服感冒胶囊等末愈。此后经常怕冷，微热，头痛身痛，住某院治疗，有所好转，但小便开始不利，数日后不禁。刻诊：形体肥胖，两眼险虚浮，下肢浮肿，尿意频急，小便后仍有尿意，时有自遗，咳嗽高声、大笑时尿液自出。发热微恶寒，肢节疼痛，平时很少出汗。舌质淡润，苔白腻，脉浮微紧。以太阳表实证治之，投麻黄汤：麻黄10克，桂枝6克，杏仁10克，甘草15克，3剂。服药后遍体津津汗出，发热解，小便正常，至今未有复发。(韩天育医案.吉林中医药1992，(4);19)风寒外束，肺气不宣，则汗闭而小便失常。用麻黄场宣通肺气，以开鬼门，则汗出小便畅也。11、癃闭吴某，男，36岁，1984年2月15日就诊。患者以捕捉鱼虾为生，经常涉水淋雨，三日前突然畏冷发热，无汗，咳嗽声重，痰白而稀，伴小便点滴不畅，小腹胀急疼痛不可按，痛苦难以言状．而延余诊治。脉浮，舌苔薄白。此乃风寒犯肺，肺气郁闭而致尿闭不畅。方用麻黄汤加味：麻黄15克，桂枝、杏仁各9克牛膝30克葱白3茎，水煎温服。1剂尽而小便通畅。(吴光烈，福建中医药1987)风寒闭肺，上窍闭塞，致下窍不通，小便点滴不行。治以麻黄汤宣通肺气，启上闸而开支流，此先贤所谓“提壶揭盖”之法也。12、难产舒氏医案：偶医一产妇，发动六日，子已出胞，头已向下，而竞不产。医用催生诸方，又用催生之灵符，又求灵神炉丹，俱无效。延余视之，其身壮热，无汗，头项腰背强痛，此寒伤太阳之营也，法主麻黄汤，作一大剂投之，使温覆，少顷，得汗，热退身安，乃索食，食讫，豁然而生。此治其病，而产自顺，上工之法也。(《皇汉医学》)按语：麻黄汤内服有催生之妙，可能与本方散寒利营之功有关，用于表寒不解，营卫闭塞不畅难产。待录此案以供临床参考。12、难产橘窗书影》载浅田宗伯先生曾治疗一妇人临产破浆后，振寒腰痛如折，不能分娩，前医与破血剂，先生诊曰：脉浮数而肌热，恐系外感，与麻黄汤加附子，温覆使发汗，须臾腰痛稍宽，而发阵缩，余谓产期将至，使坐草，俄产一女。13、开窍还魂刘某，男，44岁。1980年孟冬煤气中毒，其亲属发现时已昏迷不醒，手撒遗尿，呼之不应。急送某医院抢救后苏醒。醒后头晕头痛，胸中闷窒，烦躁不安，恶心欲吐，周身乏力，记忆力减退，精神恍惚。翌日晨起，诸症不减，邀余诊治。舌苔白腻，脉沉弦有力。辨证为余毒内伏，神明受扰。治宜宣通气血，祛毒外出。乃试投麻黄汤，处方：麻黄、生甘草各15g，桂枝、苦杏仁各10g，服药1剂，通体大汗，精神清爽如常人。13、开窍还魂按：煤气余毒内伏，须有外出之路。麻黄发汗利水，宣通气血，驱散毒邪。徐大椿谓其“轻扬上达，无气无味，乃气味中之最轻者。故能透出皮肤毛孔之外，又能深入凝痰积血之中，凡药力所不能到之处，此能无微不至。较之气雄力厚者其力更大”(《神农本草经百种录》)。14、开太阳治失眠梁女，54岁，退休。反复睡眠不安10多年，主诉入睡困难，浅睡易醒，早醒。每晚入睡一二小时。舌淡，苔白稍腻，脉细弦。一月内更方数次，遍用养心安神、镇静安神、补脾安神等法治疗，效果不显。尝试用麻黄汤：麻黄10桂枝6杏仁10炙甘草10三付，嘱其水煎时间不要过久，且早、中饭后服用。药后复诊，睡眠明显改善。后用建中汤和归脾汤调理月余而愈。14、失眠麻黄汤用于治疗失眠亦未见过报道，余国俊、刘力红均有麻黄附子细辛汤治失眠记载，网友博客也有麻黄汤治失眠的记录。理论根据：太阳主开，阳明主合，太阳与阳明相表里。不汗出乃太阳不开，太阳不开每每影响阳明主合之功能，而阳明合则寐，阳明合不利则失眠。用麻黄汤开太阳，使阳明主合之功能恢复正常，从而达到治疗失眠之目的。15、蛛网膜下腔出血2000年秋，37岁农妇，患高血压18年，因暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时，醒后发现暴盲。寒战，咳逆，无汗。查见颅内血肿、水肿，双眼底出血、水肿···禀赋素壮，纯属表实。遂予麻黄汤1剂令服。后以通窍活血汤冲服水蛭末调理愈。（李可）15、蛛网膜下腔出血从本案的病机看，由于寒袭太阳之表，玄府闭塞，寒邪郁勃于内，气机逆乱上冲。邪无出路，遂致攻脑、攻目。邪之来路，即邪之出路，随着汗出，表闭一开，邪从外散，肺气得宣，水道得通，小便得利，郁结于大脑及眼底之瘀血、水肿亦随之而去，脑压迅速复常。15、蛛网膜下腔出血由此想到古代治中风昏迷欲死，用“古今录验大小续命汤”，并强调“录验”二字，必有至理。人本一体，表里同气，表气闭塞则里气逆乱，表气通则里气和。汗法之奥妙，并不单在一个“汗”字，麻黄可以通利九窍，宣通脏腑之气。麻黄体质适宜用麻黄的患者面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力。麻黄剂量的掌握何绍奇用麻黄，一般用6～9克，儿童酌减。中医学家米伯让在治疗急性肾炎中，均以麻黄为君药，用量多在14～28克以上，小儿也用至17.5克。江苏的邱祖萍先生用麻黄、石膏，十分讲究量比关系，通常将麻黄用量提高到12～15克，石膏控制在20～40克，意在重用麻黄为主，辅以石膏，这样既达到攻逐表里之水邪，又能缓和麻黄峻汗之性，力图做到既给水邪出路，又使邪祛而正不伤。吉林的梁兴才先生在治疗外感风寒咳