第二章-泻下剂

第二章泻下剂学习目的与要求：1、熟悉泻下剂的概述（定义）、分类及使用注意。2、掌握下列方剂：大承气汤、大黄牡丹汤、十枣汤、黄龙汤（新加黄龙汤）。3、熟悉下列方剂：大黄附子汤、温脾汤△、麻子仁丸△、济川煎、增液承气汤。4、了解下列方剂：大陷胸汤、三物备急丸、五仁丸、禹功散。一、定义二、适应证及分类三、注意事项四、现代药理研究一、定义：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用于治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。二、适应证及分类：泻下剂是为治疗里实证而设，所谓里实证是指里证和实证兼有的一类病证。由于里实证的成因较多，有里热积滞内结阳明，或湿热郁蒸，气血凝聚肠腑，热结不散所致；亦有寒实内结，阳虚冷积阻于肠间；肠胃燥热，脾津不足，燥屎内结；水饮壅盛，气机受阻所致，故临床表现有热结、寒结、燥结和水结的区别，同时人体素质又有强弱的差异而见里实正虚者。因此，立法用方亦随之不同，故本章方剂相应的分为寒下、温下、润下、逐水及攻补兼施五类。三、临床运用泻下剂应注意以下几点事项：（1）注意掌握时机，既不宜早，亦不宜迟，总以及时为要。一般通便二、三次，即可停服，如继续使用，往往会损伤胃气，发生诸变。（2）若表证未解，里实已成，切不可单纯使用泻下剂，应视表里证的轻重缓急，或先表后里，或表里双解。（3）若里实较重，病势较急者，应峻攻急下。反之，病势轻缓者，宜轻下、缓下。（4）泻下方剂中除部分润下剂较为缓和外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，虽有大便秘结，亦不可专事攻下。必要时可酌情采用先攻后补，或攻补兼施，虚实兼顾。（5）由于泻下剂易伤正气，故应得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间，应注意调节饮食，忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。四、现代药理研究表明：泻下剂的主要作用有刺激肠道、使蠕动增加而致泻，或增加肠容积，促进肠蠕动而致泻，或有润滑缓泻，以及抗炎、解热、抗菌、利尿等作用。因此，现代临床上常用于治疗习惯性便秘、手术后便秘、产后便秘、老年便秘、痔疮便秘，胆道疾病、急性胰腺炎、急性肠梗阻，以及渗出性胸膜炎、肾性水肿、肝硬化腹水等疾病。第一节寒下寒下剂，主治里热积滞实证，亦即热结证。其病因病机为里热与燥屎、水饮、气滞、瘀血、宿食等搏结，导致肠胃传化功能失常，气机阻滞。症见大便秘结，腹部或胀或满或痛，甚或潮热，舌苔黄厚，脉象沉实等，常选用大黄、芒硝等性寒且具泻下作用的药物为主组合成方。由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚则导致气滞血瘀，故常配伍行气与活血祛瘀药如枳实、厚朴、木香、牡丹皮、桃仁等。代表方如大承气汤、大黄牡丹汤等。为防寒凉之品损伤胃气，也可酌配和中养胃药，如甘草、大枣、白蜜之类，代表方如调胃承气汤。对水热互结之证，则配伍攻逐水饮之品如甘遂等，使水热之邪迅速从二便而泄。代表方如大陷胸汤。大承气汤《伤寒论》大承气汤－－主证病机分析阳明腑实证热实互结于胃肠满痞燥实无形之气滞有形之热结热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。以本方治疗，属“通因通用”治法。热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。发狂为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴有症状。功用：峻下热结(急下存阴,釜底抽薪)方解：君臣佐大黄：苦寒通降，泻下实热积滞芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥厚朴：下气除满枳实：行气消痞大承气汤用法：先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。大黄“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”……（《伤寒来苏集》）运用：辨证要点：痞满燥实四症俱全。使用注意：1、体虚慎用。2、中病即止。随证加减：气虚，加人参适量；津亏，加玄参、生地。附方：1、小承气汤《伤寒论》组成：大黄四两厚朴二两枳实三枚大者功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。2、调胃承气汤《伤寒论》组成：大黄四两甘草二两芒硝半升功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。3、复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》组成：厚朴炒莱菔子枳壳桃仁赤芍大黄芒硝功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。大陷胸汤《伤寒论》[组成]大黄（去皮）10g芒硝10g甘遂1g[用法]用水煎煮大黄，去滓，溶芒硝，冲甘遂末服。每日1剂，1日1-2次。[方解]方中甘遂苦寒攻逐水饮，泄热散结。大黄苦寒荡涤肠胃，泻热通便；芒硝咸寒泻热润燥软坚，二药配合甘遂以逐水饮，泻实热，使结于胸中之水热从大便而去，则诸证自愈。[功用]泻热逐水破结。[主治]结胸证。心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡所小有潮热，或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。[使用注意]方中甘遂泻下作用强，且有毒，为防止中毒，内服时宜从小剂量开始；中病即止，不可过服，以免伤正；素体虚弱，或病后体虚者禁用本方。大黄牡丹汤《金匮要略》大黄牡丹汤－－病机及主治肠痈初起，湿热瘀滞证[主治]少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，或善屈右足，牵引则痛剧，或时时发热，身汗恶寒，舌苔薄腻而黄。少腹肿痞——湿热郁蒸，气血凝滞，内结成痈其痛如淋，小便自调——非淋病，病在肠，不在肾与膀胱时或发热，自汗恶寒——肠痈已成，营卫稽留于内而不卫外功用：泻热破瘀，散结消肿组成：冬瓜子桃仁芒硝丹皮大黄君臣佐大黄牡丹汤－－方义分析大黄：清泻肠中湿热瘀结之毒芒硝：软坚散结，助大黄促其速下桃仁、丹皮：活血破瘀，凉血散瘀冬瓜子：清肠中湿热，排脓消痈肿大黄牡丹汤1.本方煎药法，大黄与其他药同煎，后下芒硝，取大黄泻热逐瘀之效。2.《金匮》“脉洪数者，脓已成，不可下也”。但方后有说“有脓当下”。据现代临床运用，无论脓未成、脓已成未溃，证属湿热血瘀之实证者，均可用本方治疗。３.重症阑尾炎、阑尾炎合并腹膜炎，小儿、老人、妊娠期阑尾炎等，宜手术治疗。运用：辨证要点：右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。使用注意：肠痈溃后，寒湿瘀滞所致以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。随证加减：热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。第二节温下温下剂，主治里寒积滞实证，亦即寒结证。其病机为寒邪与积滞互结于胃肠所致。症见大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜按，手足不温，脉沉紧等。由于寒结证为寒邪与积滞互结所致，而寒邪非温不化、积滞非下不去，故温下方剂常用泻下药大黄配伍温里祛寒药附子、细辛、干姜等，两类药合用，双管齐下，代表方如大黄附子汤等；若寒积由于脾阳不足，阳（气）虚寒凝以致腹痛便秘者，或泻痢日久，脾阳受损者，宜适当配伍补气助阳药，如人参、党参、甘草等，代表方如温脾汤等。大黄附子汤《金匮要略》大黄附子汤－－主证病机分析寒积里实证寒邪积滞阻于肠道——腹痛便秘寒滞厥阴——胁下偏痛寒凝气郁——发热，手足厥冷寒实佐证——苔白腻，脉弦紧。功用：温里散寒，通便止痛方解：细辛大黄附子君臣附子—辛热，温阳以祛寒，止腹胁疼痛。大黄—苦寒，泻下通便，以荡涤里实积滞。细辛—辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒止痛。“去性取用”本方用药特点：1、大黄、附子同用，属去性取用之法。2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。运用：辨证要点：腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。使用注意：大黄量一般不超过附子。随证加减：腹痛甚，喜温，加肉桂；腹胀痛，加厚朴、木香；体虚或积滞较轻，可用制大黄；体虚甚，加党参、当归。温脾汤《备急千金要方》温脾汤主证病机分析：阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。脾阳不足阴寒内盛寒积中阻功用：攻下冷积，温补脾阳。组成：甘草当归人参干姜芒硝附子大黄君臣佐使温脾汤－－方义分析方以附子温补脾阳，祛除寒邪；大黄泻下，攻逐积滞，大黄性虽苦寒，但与辛热之附子相配，具有温下之功，以攻逐寒积，共为君药。芒硝、当归软坚润肠，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温阳散寒，为臣药。人参合甘草益气健脾，是其助阳先益气之意，为方中佐药。甘草又能调和药性，兼使药之用。配伍特点：温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。随证加减：腹中胀痛，加厚朴、木香；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。温脾汤－－运用第三节润下润下剂，主治肠燥津亏，大便秘结证，亦即燥结证。其病机为邪热伤津或素体火盛，胃肠干燥，热结阴亏，或肾虚气弱，关门不利，或病后虚损，精津不足，以致肠道传化无力，大便燥结。症见大便干结，口臭唇疮，面赤身热，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实，或大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸软，手足不温，舌淡苔白，脉迟。前者属肠胃燥热之“热秘”，常用润下药麻子仁、杏仁、郁李仁等为主，配伍寒性泻下药大黄、芒硝之类，代表方如麻子仁丸、五仁丸。后者为肾气虚弱之“虚秘”，常用温肾益精、养血润肠药肉苁蓉、当归等为主，配伍升清降浊之升麻、泽泻、枳壳等，代表方如济川煎等。麻子仁丸（脾约丸）《伤寒论》麻子仁丸主证病机分析：胃肠燥热，脾约便秘证。大便秘结，小便频数，舌苔微黄。《伤寒论》称为脾约证，胃强脾弱。脾主为胃行其津液，胃有燥热，脾津不足，脾不能为胃行其津液，津液不布，但输膀胱，故小便频数，大便干结。功用：润肠泄热，行气通便方解：白蜜厚朴枳实大黄白芍杏仁麻子仁君臣佐佐使麻仁—润肠通便杏仁—降气润肠白芍—养血敛阴，缓急止痛大黄、枳实、厚朴（小承气汤）—泻下泄热通便蜂蜜—润燥滑肠本方配伍特点：下不伤正，润不滋腻，攻润结合。本方剂型服法特点：丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。辨证要点：大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。使用注意：年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。麻子仁丸－－运用随证加减：痔疮便秘，加桃仁、当归；痔疮出血，加槐花、地榆；伤津较甚，加生地、玄参、石斛。济川煎《景岳全书》济川煎主证病机分析：肾虚便秘小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。腰膝酸软，头晕目眩。功用：温肾益精，润肠通便。方解：升麻（炒）泽泻枳壳牛膝当归肉苁蓉君臣佐方中用肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，是为君药。当归养血和血，润肠通便，牛膝补肾强腰，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便，泽泻渗利小便而泄肾浊，尤妙在稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，配合诸药，以加强通便之效，共为佐药。全方以温肾益精，养血润肠为主，且升降相合，具有欲降先升，寓通于补之配伍特点。方名“济川煎”，济，相助也，益也；川，水之所聚也，此处指肾。顾名思义，乃资肾益精，以润肠通便。配伍特点：一、标本兼顾：温肾益精治其本；润肠通便治其标。二、补中有泻，降中有升：寓通于补之中，寄降于升之内。辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。使用注意：邪热伤津及阴虚者忌用。济川煎－－运用随证加减：气虚加人参；有火加黄芩；肾虚加熟地，虚甚去枳壳。第四节逐水逐水剂，主治水饮壅盛于里的实证，亦即水结证。其病机为水饮积聚于胸胁或胸腹、肢体所致。症见胸胁引痛，二便不利，脉实有力等。逐水剂常用大队的逐水药为主，如大戟、芫花、甘遂等，因此类药物药力峻猛，有一定的毒性，故常须配伍益气养胃药如大枣等，以培土制水，且可缓和逐水药的峻烈之性，减少药后反应，使邪去而正不伤，代表方如十枣汤。十枣汤《伤寒论》十枣汤主治：悬饮、水肿。水饮壅盛头痛目眩咳唾胸胁引痛，短气心下痞硬干呕腹胀水肿悬饮实水功用：攻逐水饮方解：方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮、除积聚、消肿满之功甚著，经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐。由于三药皆有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐药，煎汤送服，寓意有三：缓和诸药之峻烈及其毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。用法：上三味等分为末，或