急性胃肠炎新建 病历模版

蓝田县张家坪卫生院住院病历合疗证号住院号：姓名：XXX性别：男年龄36岁婚姻状况：已婚籍贯：陕西、蓝田职业：农民户口地址：蓝田县九间房乡油房坪1组工作单位及地址：永久通讯处：蓝田县九间房乡油房坪1组入院日期：2011.5.26病史叙述者：本人，可靠呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴。既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。体格检查：体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动，未触及细震颤。心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5㎝处，波动范围约1.5cm，心率90次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头蓝田县张家坪卫生院病程记录姓名：合疗证号：科别内病床：住院号肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC4.2×109／LL1.5×109／LM0.4×109／LHB122g／L初步诊断：急性胃肠炎郭凤群蓝田县张家坪卫生院病程记录姓名：合疗证号：科别内病床：住院号病程记录（一）2011.5.26患者李均强，男，36岁，农民，已婚。以“呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。”之主诉入院，入院前2天进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。体格检查：体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动，未触及细震颤。心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5㎝处，波动范围约1.5cm，心率90次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC4.2×109／LL1.5×109／LM0.4×109／LHB122g／L。入院诊断：急性胃肠炎。诊断依据：患者为青年男性，有不洁进食史，腹痛腹泻2天，腹泻为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。鉴别诊断，目前尚需与细菌性痢疾鉴别，患者大便无粘液、脓血，无里急后重感。诊疗计划：入院后给以头孢曲松钠2.0静脉滴注，2次每蓝田县张家坪卫生院病程记录姓名：合疗证号：科别内病床：住院号病程记录（二）日，能量合剂一组，静脉滴注，1次每日。同时口服思密达3g每次，1次每日。观察病情及疗效。2011.5.279：00昨天查血、尿常规，无异常，肝胆脾胰B超，未见异常。患者主诉腹痛稍减轻，腹泻减轻，3次每日。仍感乏力，无食欲，无口干口渴，我院高年资医师耿雪峰院长查房指示：患者为年轻男性，有不洁饮食史，有腹痛腹泻，大便无粘液、脓血，无里急后重感。无皮肤干燥，目前尚无脱水症状，急性胃肠炎诊断明确，继续按原计划治疗。遵嘱执行。郭凤群2011.5.299:00患者自述精神、食欲好转，腹泻2次每日，为黄色不成形稀水样便。无里急后重感，无粘液、脓血。腹痛明显减轻。乏力，头昏好转，查体：体温36.6℃，脉搏76/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。左上腹仍有轻压痛，全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。患者病情有所好转，今停Ⅱ级护理，改为Ⅲ级护理。液体同前。郭凤群2011.5.319:00患者入院第6天，自诉精神明显好转，食欲可，大便一次每日，较前变稠，无粘液、脓血。查体左上腹稍压痛，脐周无压痛，肠鸣音正常。患者病情有所好转，继续给予巩固治疗。郭凤群2011.6.29:00患者自诉精神、食欲好，无腹痛，腹泻。查体：体温36.6℃，脉搏76/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。左上腹无压痛，全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。患者病情好转予以出院。嘱：规律饮食，清洁饮食。不适随诊。出院小结患者XXX，男，36岁，农民，已婚。以“呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。”蓝田县张家坪卫生院病程记录姓名：XXX合疗证号：科别内病床：住院号病程记录（三）之主诉入院，入院前2天进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。入院查体：体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。辅助检查：血常规：WBC4.2×109／LL1.5×109／LM0.4×109／LHB122g／L。入院诊断：急性胃肠炎。入院后给以头孢曲松钠2.0静脉滴注，2次每日，能量合剂一组，静脉滴注，1次每日。同时口服思密达3g每次，1次每日。治疗8天治愈出院。出院诊断：急性胃肠炎。嘱：规律饮食，清洁饮食。不适随诊。郭凤群