杨桦_急腹症的诊断与鉴别诊断22doc-新桥医院-新桥医

—1—第三军医大学理论与实验课教案首页第22次课授课时间2008年6月2日第1～2节课教案完成时间2008年5月18日课程名称外科学及野战外科学教员杨桦职称教授专业层次医学影像五年制本科年级2005级授课方式理论课学时２授课题目（章，节）第四十六章急腹症的诊断与鉴别诊断基本教材、主要参考书和相关网站基本教材：《外科学》（第6版），吴在德主编，人民卫生出版社，2007年主要参考书：《黄家驷外科学》（第7版），吴阶平、裘法祖主编，人民卫生出版社，2007年；《外科学与野战外科学》（第1版），王正国主编，人民军医出版社，2007年相关网站：中华普通外科网教学目标与要求：1.了解急腹症的定义、特点及发病机制，病因和分类。2.掌握急腹症的临床特点及诊断与鉴别诊断，急腹症的处理原则。教学内容与时间分配导课2min急腹症的定义及特点8min病史与体检诊断15min定性、定位及定因诊断25min鉴别诊断10min案例分析及外科处理原则15min小结5min教学重点与难点：教学重点：急腹症的定义、病史采集、体检与辅检、诊断和鉴别诊断要点教学难点：急腹症诊断和鉴别诊断要点教学方法与手段：1.案例教学法：通过真实病例讲解乳腺疾病的检查方法和治疗。2.探究教学法：网上资源利用培养自我学习能力。3.归纳总结法：将大纲要求的重点内容做归纳总结。4.任务驱动法：通过布置作业促使学生课后复习。手段：主要以幻灯结合图片、图表、板书等讲解，采用双语教学。教学组长审阅意见：签名：年月日教研室主任审阅意见：签名：年月日—2—第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配第四十六章急腹症的诊断与鉴别诊断现实病例导出本堂课的目的与概念急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛(AcuteAbdominalPain)作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）外科急腹症的特点：1.起病急骤，多无先驱症状2.腹痛由轻到重，由含糊到明确，由局限到弥散3.腹痛为主症，全身中毒症状（发热等）于后出现4.有腹膜刺激征5.体征局限于腹部，其他地方仅为放射痛急性腹痛早识别早诊断的意义i.患者最常见的主诉ii.医师最头痛的症状学iii.处理不当最易产生纠纷iv.起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。v.尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。introduction:（双语）11..Abdominalpain(AP)isacommonreasonforpatientstoseekemergencycare(5-20%)2.“Acute”APisdefinedintermsofsymptomslasting1wk.3.AdmissionratesforpatientswithacuteAPrangefrom20-40%4.Initialdiagnosesareaccurateinonly50-60%ofcases.腹痛是患者寻求紧急医疗救助的常见原因之一，约占5-20％；持续时间短于一周的腹痛定义为急性腹痛；急腹症患者的入院率约为20-40％；只有50-60％急腹症患者的初次诊断是准确的。理论课以教员讲解、辅助图谱为主运用案例教学法，通过真实病例导课2min定义及特点共讲解8min，定义为重点内容双语介绍急性腹痛、急腹症就医及诊断的相关性。—3—第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配引起急腹症的各种疾病所占比例统计FinalDiagnosis（最后诊断）ProportionofPatients（病人所占比例）NSAP34%Appendicitis28%Biliarytractdisease10%Bowelobstruction4%Gynaecologicdisease4%Pancreatitis3%Renalcolic3%Perforatedpepticulcer3%Cancer2%Diverticulardisease2%Other6%急性腹痛的临床诊断分析病史及体检诊断（一）现病史：将腹痛作为重点①腹痛腹痛发生的诱因：油腻饮食---胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食---胰腺炎剧烈活动---肠扭转餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔手术史---肠梗阻腹痛的部位：疼痛与病变部位一致，转移性腹痛，牵涉痛或放射痛，非腹部疾病性腹痛。腹痛发生的缓急：轻→重：炎症性病变突发→恶化：多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂腹痛的性质：可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以出现在同一疾病的不同病程中，可相互转化持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛左侧图表说明引起急腹症的各种疾病所占比例急腹症的病史与体检诊断共讲解15min此部分为重点内容，仔细讲解—4—第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存腹痛的程度：一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标兼顾消化道症状和其他症状②消化道症状（1）厌食（2）恶心、呕吐：肠梗阻意义显著（3）排便情况：停止排气排便---肠梗阻果酱样便---肠套叠腥臭味血便---坏死性肠炎伴随其他症状：发热、黄疸、休克1.月经史：经期的变化与疾病？2.既往史：疾病？手术史？（二）体格检查体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况（T、P、R、BP……）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。望诊：腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊：由非痛部位及痛处，由浅入深,压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块叩诊：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音听诊：脐右1分钟/5分钟,有无肠鸣音，频率，音调。“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛直肠、子宫直肠陷窝殖阴道（宫体、宫颈、附件）量肝/脾/腹围穿腹腔穿刺/腹腔灌洗（三）急腹症的相关辅助检查1.实验室检查：三大常规，血生化、酶学提问：肠梗阻临床表现？此部分为重点内容，仔细讲解—5—第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配2.X线检查：腹平片，钡灌肠3.B超检查：肝胆胰、泌尿系、盆腔、阑尾4.CT检查：5.内窥镜检查：消化道出血6.血管造影：肝胆、肠道出血7.诊断性腹腔穿刺或灌洗：部位，液体性状，定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起：穿孔性胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔腹痛特点：1.骤然发生、状如刀割样2.持续性3.腹膜炎强烈4.全身中毒反应在穿孔后发生5.X线膈下游离气体消化道急症－1（AcuteGIEmergencies–1）Classifybysite（根据病变部位分）Stomach/duodenum–Perforation（胃、十二指肠－穿孔）Bleeding出血梗阻性肠、胆、输尿管、卵巢……腹痛特点：1.多急骤2.初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3.痛时多伴胃肠道症状4.腹痛后出现全身中毒症状消化道急症－2(AcuteGIEmergencies–2)Gallbladder/BiliaryTract胆囊、胆道Cholecystitis胆囊炎Cholangitis胆管炎Obstructivejaundice梗阻性黄疸Pancreas胰腺定性诊断部分均采用图文、板书结合、双语讲解图文结合，双语举例讲解胃十二指肠穿孔、出血。板书“梗阻性”图文结合，双语举例讲解梗阻性黄疸、急性胆囊炎、急性胰腺炎穿孔性、梗阻性、—6—第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配Acutepancreatitis急性胰腺炎缺血性动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点：1.起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2.腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有与腹部体征不符3.腹痛后出现中毒性休克等表现消化道急症－3（AcuteGIEmergencies–3）Smallintestine小肠Intestinalobstruction小肠梗阻MesentericInfarct肠系膜血管栓塞(Infectiousdiarrhoea)（感染性腹泻）Crohn’sDisease克罗恩病Meckel’siverticulumMeckel’s憩室消化道急症－4（AcuteGIEmergencies–4）LargeBowel(+App)大肠AcuteAppendicitis急性阑尾炎AcuteDiverticulitis急性憩室炎LowerGIbleeding、Perforation下消化道出血、穿孔Intestinalobstruction肠梗阻Uncontrolledulcerativecolitis难治性溃疡性结肠炎炎症性腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……腹痛特点：1.由模糊到明确，由轻到重2.持续性3.炎性病变所在处症、征最明显4.全身中毒反应在腹痛后明显消化道急症－4（AcuteGIEmergencies–4）Peritonealcavity腹腔缺血性共讲解15min板书“缺血性”图文结合，双语举例讲解肠系膜血管栓塞、Meckel憩室、小肠梗阻、急性憩室炎、下消化道穿孔、下消化道出血课间休息10min板书“炎症性”图文结合，双语举例讲解腹膜炎—7—第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配Peritonitis腹膜炎Intra-abdominalabscess腹腔脓肿内脏破裂外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点：1.起病急骤（+外伤史）2.持续存在、腹膜炎较明显3.腹穿为血性液4.失血性休克定位诊断依腹痛和阳性体征部位定位；依腹痛的特征定位。如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进梗阻性痛+黄疸梗阻性痛+血尿定因诊断对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠…）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？）鉴别诊断一．急腹症与急性腹痛的鉴别通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别临床表现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹膜刺压痛＋±炎症性和内脏破裂性急腹症共讲解10min板书“内脏破裂”结合实例讲解两个图表分别说明腹痛定位一般规律和内脏疾病腹痛时的放射痛部位鉴别诊断既为重点内容也为难点内容仔细讲解共10min左侧图表说明急腹症与急性腹痛相关的内科疾病的鉴别—8—第三军医大学理论与实验课教案续页基本内容教学方法手段和时间分配激征反跳痛＋－肌紧张＋±腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有1.与血液病的鉴别2.与神经、神经性腹痛的鉴别3.与代谢性疾病鉴别4.与中毒性疾病鉴别二、与妇科疾病鉴别妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因内出血：宫外孕肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症急腹症诊断思维及程序（流程图）回顾课前病例分析急腹症的处理原则腹腔内活动性、进行性出血疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹膜炎经非手术治疗病情无明显好转而加重者小结并布置课后思考题具体列举白细胞减少性腹痛、腹型癫痫、糖尿病性假性急腹症、铅中毒、急性盆腔炎等疾病与外科急腹症相鉴别流程图说明急腹症诊断思维及程序15min处理原则为难点内容，仔细讲解运用归纳总结法，将大纲要求的重点内容做归纳总结；通过任