慢性肾功能衰竭的护理

2020/10/4110/4/2020慢性肾功能衰竭的护理徐丹2020/10/42了解病因及发病机制熟悉慢性肾衰的临床表现了解实验室检查及治疗掌握护理诊断及护理措施课堂目标：掌握慢性肾衰竭的概念10/4/20202020/10/43案例分析：•患者，男性，78岁，因“恶心、呕吐、神志不清2天”收住入院。入院时患者肾性病容，贫血貌，神志不清，嗜睡，呼之能应，对答不合作，恶心明显，喷射性呕吐数次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物质，伴有双手抖动，不能行走，尿量少，大便干结，无双下肢及颜面水肿，无皮肤瘀点瘀斑等。腹部可见一腹透短管穿出皮肤，局部敷料干洁，无红肿渗出。请问该患者诊断是什么？存在哪些护理问题，我们可以采取哪些护理措施？10/4/20202020/10/4410/4/2020概念慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，简称慢性肾衰CRF），是各种肾脏疾病进行性发展恶化的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状及水、电解质、酸碱平衡失调的一组临床综合征。与急性肾功能衰竭不同，为不可逆性的，预后差。10/4/20202020/10/4510/4/20202020/10/46慢性肾功能衰竭的分期肾功能不全代偿期肾功能不全失代偿期尿毒症期分期肾功能衰竭期10/4/20202020/10/4710/4/2020(一)肾功能不全代偿期肾小球滤过率（GFR）降低，但在50~80ml/min，血尿素氮和肌酐（178umol/L）正常，临床无症状。10/4/20202020/10/4810/4/2020（二）肾功能不全失代偿期肾小球滤过率下降到25~50ml/min，临床出现夜尿多、乏力、轻度消化道症状和贫血等，肾浓缩功能差，血尿素氮及肌酐（178~445umol/L）明显升高，可有酸中毒。10/4/20202020/10/4910/4/2020（三）肾功能衰竭期肾小球滤过率降至10~25ml/min时即进入此阶段血肌酐多445~707umol/L，血尿素氮在20mmol/L以上。表现为贫血较明显，夜尿增多及水、电解质、酸碱平衡失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状等。10/4/20202020/10/410（四）尿毒症期或终末期肾小球滤过率在10ml/min以下，血肌酐在707μmol/L以上，出现全身的严重中毒症状，突出表现在消化系统、心血管系统、造血系统、神经系统等，及水、电解质、酸碱平衡紊乱，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重受损，需透析治疗维持生命。10/4/20202020/10/41110/4/2020二、病因原发性肾脏病如：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎继发于全身疾病的肾脏病变如：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等尿路梗阻性肾病如：多囊肾、梗阻性肾病等均可导致肾功能衰竭。10/4/20202020/10/412（一）健存肾单位学说（二）矫枉失衡学说（三）肾小球高灌注、高压、高滤过学说（四）毒素滞留学说4123发病机制10/4/20202020/10/41310/4/2020三、临床表现（一）代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状（二）水、电解质和酸碱平衡失调10/4/20202020/10/41410/4/2020临床表现消化系统:胃肠道症状是最早、最突出的症状。表现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，病人口气常有尿臭味。上消化道出血在本病病人也很常见，主要与胃粘膜糜烂和消化道溃疡有关，前者常见，慢性肾衰竭病人的消化道溃疡发生率较正常人为高。10/4/20202020/10/41510/4/2020临床表现（1）高血压：尿毒症时约80%以上患者有高血压（2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。（3）尿毒症性心包炎约占60%（4）尿毒症性心肌病（5）心律失常：可发生各种心律失常心血管系统10/4/20202020/10/41610/4/2020临床表现血液系统:1）贫血：为正常色素性正细胞性贫血，主要是肾脏产生红细胞生成激素减少，铁摄入不足，失血，如透析时失血、经常性抽血检查，体内叶酸、蛋白质缺乏，血中有抑制血细胞生成的物质等因素有关。另外，贫血与患者红细胞生存时间缩短有关。2）出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等，与外周血小板破坏增多，出血时间延长，血小板聚集和粘附能力下降有关。3）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，因而容易感染，偶有白细胞减少。感染是主要致死原因之一，常见肺部、尿路感染。10/4/20202020/10/417410/4/2020临床表现1骨骼系统常见表现包括：纤维性骨炎，尿毒症骨软化症，骨质疏松症及骨硬化症2呼吸系统酸中毒时呼吸加深加长，代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。3神经系统肾衰早期常疲乏、失眠，逐渐出现精神异常,幻觉、抑郁、淡漠，严重者昏迷。可能与毒素潴留有关。皮肤表现常见皮肤瘙痒，可能与尿毒症的毒素沉积皮肤及甲状旁腺机能亢进引起的钙沉着于皮肤所致。10/4/20202020/10/418•女性患者月经不规则甚至闭经。男性患者常有阳痿现象。代谢紊乱•由于肾脏清除胰岛素减少，而尿毒症毒素可干扰胰岛素作用，加强外周组织对胰岛素的抵抗性，可表现空腹血糖轻度升高，糖耐量可异常。基础代谢率下降，体温常偏低。易伴发感染，以肺部及尿路感染多见，且不易控制，多为主要死亡原因之一。临床表现免疫系统机能低下性功能障碍10/4/20202020/10/41910/4/2020（二）水、电解质和酸碱平衡失调肾衰晚期，钾平衡失调多见,表现肌肉软弱无力，肢体瘫痪，重者表现心律紊乱、心跳骤停因肾小管浓缩功能减退，表现夜尿多，又常有厌食、呕吐或腹泻易引起脱水，尿少。当水、钠的摄入量增加，不能相应的排泄，则引起水钠潴留，出现水肿。酸中毒高血钾及低血钾失水或水过多10/4/20202020/10/42010/4/2020血常规血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L白血球与血小板正常或偏低。尿常规大便大便隐血试验可阳性，因消化道出血所致其它检查B型超声检查示双肾体积小，肾萎缩肾图示双肾功能明显受损。尿蛋白+~3+晚期可阴性尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.010。生化检查血肌酐、尿素氮、尿酸增高，血钙偏低，血磷增高。血清钾、钠浓度可正常降低或增高相关检查：10/4/20202020/10/42110/4/2020治疗治疗原发病和纠正加重肾衰竭的因素是治疗慢性肾衰的关键。•非透析疗法•透析疗法•肾移植10/4/20202020/10/42210/4/2020非透析治疗饮食疗法：低蛋白（20~40g/d）饮食，但为高生物效价优质蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，尽量少摄入植物蛋白，如花生、豆类等。蛋白质入量根据肾功能加以调整。在低蛋白饮食中，应保证充足的热量及多种维生素。有高血压、浮肿及尿量少者应限盐摄入。10/4/20202020/10/42310/4/2020非透析治疗高血钾症者应限制含钾高的食物摄入（如香蕉，柑橘、木耳等）。限制含磷丰富的食物（如蛋黄、全麦面包.内脏类、干豆类、红豆、黄豆等）、硬核果类食物（花生、瓜子、黑芝麻等）。10/4/20202020/10/42410/4/2020非透析治疗必需氨基酸疗法治疗用的必需氨基酸，使体内必需和非必需氨基酸比例适当，必需氨基酸在合成蛋白中，能利用部分尿素，使血清白蛋白升高，血尿素氮下降，可改善尿毒症症状。10/4/20202020/10/42510/4/2020非透析治疗⒈高血压限水、钠，配合利尿药及降压药等综合治疗。⒉感染慢性肾衰出现感染时，应积极控制感染，避免使用肾毒性药物，⒊纠正酸中毒可口服碳酸氢钠1~2g，每日3次。酸中毒明显，应静脉补碱。⒌肾性骨病可应用骨化三醇提高血钙，⒋贫血：用重组人类红细胞生成素。补充造成原料（铁剂、叶酸），严重贫血可适当输新鲜血。对症治疗10/4/20202020/10/42610/4/2020透析治疗血液透析:作用：①长期维持生命。②配合肾移植。③因某种诱因造成肾功能急性加重。10/4/20202020/10/42710/4/2020透析治疗血管通路也是长期维持性血液透析患者的“生命线”。慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路，可以采用动静脉内瘘或血管移植。2020/10/42810/4/2020透析治疗腹膜透析：更适用于老年患者，糖尿病、心血管系统不稳定，活动性出血者不宜全身用肝素者。腹透但易感染。10/4/20202020/10/42910/4/2020透析治疗结肠透析高位结肠透析，用中药煎剂作透析液可降低尿素氮。适用肾功能不全较轻者。口服透析液法通过口服大量透析液引起腹泻，以清除毒物，改善症状，价格便宜。指征同结肠透析。10/4/20202020/10/430肾移植•肾移植•对慢性肾功能衰竭的患者，经保守治疗无效时，应考虑作肾移植。供肾者有二种：亲属活体肾；尸体供肾。10/4/20202020/10/431标题栏家庭应对无效焦虑活动无耐力有受伤的危险有皮肤完整性受损的危险有感染的危险营养失调体液过多体液过多营养失调活动无耐力有受伤的危险有皮肤完整性受损的危险有感染的危险家庭应对无效焦虑主要护理诊断10/4/20202020/10/43210/4/2020护理措施1.休息和环境：提供干净、整洁、舒适的住院环境，温湿度适宜，室内定期通风并做空气消毒。注意保暖，避免与上呼吸道感染的病人接触。保证病人的休息，限制探访次数、时间。护理操作有计划地集中进行，严格无菌操作。教导病人尽量避免去公共场所。同时卧床能增加肾血流量，提高肾小球滤过率，增加尿量，减轻水肿。10/4/20202020/10/43310/4/2020护理措施2.饮食护理：注意蛋白质的合理摄入，既要防止加重氮质血症，又要防止低蛋白血症和营养不良。要求饮食中60%以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。促进食欲，使食物色、香、味俱全，进食前休息片刻，少量多餐。病人有高血钾时，应限制白菜、萝卜、梨、桃等，并积极治疗。10/4/20202020/10/43410/4/2020护理措施3.适当活动：可适当增加活动量，以不引起劳累为前提，增强免疫力。10/4/20202020/10/43510/4/2020护理措施4.病情观察：1）每天测量体重变化。2）定时测量生命体征，复查血电解质水平。3）动态观察水肿的部位、程度、范围等。4）密切注意体液量过多所致的症状和体征。5）准确记录24小时出入量。出量包括尿量、大便量、呕吐物，进行透析治疗者记录超滤液量。入量包括食物含水量、饮水量及输液量。10/4/20202020/10/43610/4/2020护理措施5.皮肤护理：加强基础护理，保持床铺干燥平整，经常给病人温水洗澡并勤换内衣裤。尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生。皮肤瘙痒时可遵医嘱用止痒剂，避免用力搔抓。卧床的病人应定期翻身拍背，以免褥疮的发生。10/4/20202020/10/43710/4/2020护理措施6.减轻水肿的护理措施：指导病人限制液体的摄入量，并给予低盐（2g/d）饮食，进食以干饭为主，不能喝汤，为增加食欲可用酱油烹饪。控制水的入量，量出为入，入量=出量+500ml。遵医嘱使用利尿药和血管扩张药等。对严重水肿病人行肌肉注射和静脉注射时，严格无菌操作，并将组织推向一边再进针，使穿刺点不在各层组织的同一位置，避免拔针后药液及组织液外渗，穿刺后应用无菌干棉球压至不漏液为止。10/4/20202020/10/43810/4/2020护理措施7.透析治疗时严格无菌操作，家庭腹膜透析时必须每日进行家庭房间空气消毒。对于透析病人应注意保护和有计划的使用血管，尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血透治疗。已进行透析治疗的病人，血液透析者应注意保护好动静脉内瘘管，腹膜透析者保护好腹膜透析管道。8.长期卧床的病人，应鼓励其进行深呼吸和有效咳嗽，以预防坠积性肺炎的发生。10/4/20202020/10/43910/4/2020出院指导休息指导病人保持良好的心态定期复查