术后出血的诊断和处理

术后出血的诊断和处理陈映群术后出血发生率：外科病人术后出血是常见的合并症，几乎所有手术术后都留有引流管或引流片，跟手术部位、手术创伤大小及术者操作技术等多因素有关。原因：术后出血的原因很多，不同部位手术其出血原因不完全相同，大致可分为外科出血和非外科出血，出血原因及出血量不同，临床相应处理方法及力度不同。加强观察引流量、颜色及监测HR、BP、HB、PLT及凝血功能指标等，判定出血量、原因及给予相应处理。正常生理止血与凝血正常人体完善的凝血机制与血管收缩、血小板凝聚和血液凝固三个环节有关。血管损伤刺激引起局部缩血管反应，血管立即收缩，血管内膜损伤暴露内膜下组织和释放组织因子可激活血小板聚集、内源性凝血系统和外源性凝血系统，局部形成血凝块、止血栓，有效止血。纤维蛋白溶解过程血管激活物组织激活物a2-巨球蛋白依赖于因子XⅡa1-抗胰蛋白酶纤溶酶原激活物抗纤溶酶（+）纤溶酶原纤溶酶纤溶酶抑制物（—）（+）纤维蛋白及纤维蛋白原纤维蛋白降解产物术后出血原因术后出血的原因很多，不同部位手术其出血原因不完全相同，出血大致可分为外科出血和非外科出血。术后出血外科出血非外科出血外出血内出血遗传性获得性胸腹腔呕血、咯血血容量下降胸膜腔血友病DIC；大量输血；肝胆引流伤口出血HR增快后腹膜（A、B）疾病及肝移植；抗凝药BP下降出血物：阿司匹林、华法林、Hb/HCT下降肝素；VitK缺乏；血小板减少或功能障碍（药物、化疗、免疫、脾亢、脓400ml/h毒血症等）200ml持续3小时通知外科医生是否引流液的Hb5g/dl手术止血？外科出血多系局部出血，大部分为手术处理不当所致，如结扎线脱落、出血点遗漏等。术后应认真监测各项生命体征和生理指标，观察引流量，以便确定是否有活动性出血，及时通知外科医生，必要时再次手术止血。临床表现：有效循环血容量不足引起，心率、血压、尿量、呼吸、意识等变化。正常人体体液组成组织间液10.5L（15%)细胞外液14L（20%）血浆容量3.5L动脉系统1L（20%）体内总液体量42L（60%）血容量（BV）5L静脉系统3.5L（70%）（70kg♂）红细胞容量1.2L毛细血管0.5L（10%）细胞内液28L（40%）肌肉、器官及其它26L出血临床表现临床表现ⅠⅡⅢⅣ失血（ml）750750-15001500-20002000失血占血容量（%）1515-3030-4040脉搏（bpm）100100120≥140血压正常正常↓↓↓呼吸（bpm）14-2020-3030-40＞40尿量(ml/h)≥3015-305-155神智轻度焦虑焦虑烦躁、淡漠模糊、昏迷补液晶晶、胶晶、胶、血晶、胶、血非外科出血区分遗传性或获得性疾病，按下列顺序进行检查：1.了解个人史、既往史、家族史，包括出血倾向、发作时间、出血部位、诱因及服药史等。2.全血细胞计数和血涂片，了解骨髓功能及红细胞形态。3.血小板计数及出血时间（BT），初筛血管和血小板异常。4.测定PT（外源性）、APTT（内源性），判定凝血途径异常。5.凝血因子特异性试验。表2出血疾病的实验室检查名称实验室检查处理BTPTAPTTTTPLTFib其它DIC↑↑↑↑↓↓FDP↑D-二聚体↑AT-III↓病因治疗，补FFP,冷沉淀或浓缩血小板大量输血↑↑↑↑±↓↓FDP（-）D-二聚体（-）FFP,冷沉淀或浓缩血小板肝胆疾病↑±↑↑↑±正常↓因子II,V,VII,IX,X↓Fib↓FDP(±)病因治疗，补VitK,FFP抗凝药使用华法令正常↑↑正常正常正常VitK依赖因子下降停药，补VitK肝素正常↑↑↑正常正常甲苯胺兰/鱼精蛋白校正TT停药鱼精蛋白：肝素=1mg:1mg阿司匹林↑↑正常正常正常正常停药，补血小板VitK缺乏↑↑正常正常正常正常VitK依赖因子II,VII,IX,X下降病因治疗，补VitK血小板减少↑正常正常正常↓正常CFT(+)CRT不良病因治疗，补浓缩血小板功能障碍↑正常正常正常正常正常CFT(+)CRT不良病因治疗，补浓缩血小板BT:出血时间；PT:凝血酶原时间；APTT:活化部分凝血活酶时间；TT:凝血酶时间；PLT:血小板；Fib:纤维蛋白原；AT-III:抗凝血酶III;CFT:毛细血管脆性试验；CRT:血块收缩时间弥散性血管内凝血（DIC）[[定义]：DIC是多种致病原因作用下，微血管内广泛血栓致血小板和凝血因子大量消耗，最后导致广泛出血、休克、栓塞等。若继发纤溶亢进，更使出血恶化。[病因]：1.感染为主要病因，约占30%,以G(-)杆菌内毒素引起多见。2.病理产科约占5-10%,如胎盘早剥，羊水栓塞，妊高症等。3.恶性肿瘤约占24-34%,见于分泌蛋白的胰腺，前列腺肿瘤及转移癌。4.手术、严重外伤、大出血、休克等约占1-5%[临床表现]：DIC临床表现因原发病及分期不同而有较大差异。最常见为弥漫性渗血，见于伤口、皮肤粘膜，其次为内脏出血。可有循环衰竭、顽固性休克、相应器官的微血管栓塞导致的功能障碍等。[诊断]：1.存在引起DIC的原因。2.临床有出血，休克，或多发性微血栓表现。3.实验室指标：血小板持续下降（100*109/L）；纤维蛋白原降低（1.5g/L）；FDP增加（20mg/L）或3P试验（+），PT,APTT延长；AT-III降低；D-二聚体（+）。4.D-二聚体：为交联纤维蛋白经纤溶酶裂解生成的特异性产物，在血栓形成后血浆中升高，是诊断血栓形成的重要标志物。[治疗]：1.治疗关键：去除病因，改善组织器官灌流。2.补充疗法：采用成份输血及血液制品，如浓缩血小板补充血小板；新鲜冷冻血浆（FFP）或冷沉淀补充凝血因子；凝血酶原复合物补充因子II、VII、IX、X。3.是否使用肝素有不同观点，外科术后病人多不主张使用，因为不能用一种出血代替另一种出血。大量输血综合症，又称稀释性凝血病：[病因]：1.大量库血输入或成分输血导致稀释性血小板减少、凝血因子缺乏。库血24小时使血小板减少50-60%，凝血因子遭到破坏。所谓大量输血尚无统一标准，一般指12-24小时内输血4-5L（相当于血容量）或1小时内输血2500ml(相当于血容量1/2)。2.大量输入冷库血，使体温下降，影响凝血功能。同时库血储存期间PH下降，大量枸橼酸与钙结合，使血钙降低，加重凝血功能障碍。[临床表现]：手术区异常渗血，止血困难。皮下粘膜出血，或血尿等。[诊断]：1.大量输血史；2.广泛渗血；3.血小板下降，PT、APTT延长[治疗]：1.大量输血，可补充适量FFP，浓缩血小板或冷沉淀等。2.输血应加温32-38ºC。3.每输血1000ml,可给葡萄糖酸钙1g。肝胆疾患：[病因]肝脏对凝血因子合成代谢起重要作用。肝脏是纤维蛋白原、纤溶酶原、VitK依赖蛋白、抗凝血酶和大部分血浆蛋白的主要合成部位，因而肝脏疾患可引起上述成份的降低。同时清除纤溶酶原激活物及FDP能力下降。与肝脏有关的合并症：如脾亢，血小板减少；胆管阻塞，VitK吸收障碍。肝移植：肝功能尚未恢复时合成代谢能力差，再加围术期大量输血，因此可有严重出血倾向。[诊断]肝病史，同时体检发现阳性体征，如黄疸，腹水，食道静脉曲张等。实验室检查：PT、APTT延长，纤维蛋白原降低，转氨酶升高，凝血因子降低。[治疗]处理原发病，改善肝功能。使用FFP、冷沉淀、VitK或凝血酶原复合物等。抗凝药造成凝血障碍：（一）阿司匹林（aspirin）[阿司匹林]：为非甾体抗炎药，通过抑制环氧化酶使前列腺素合成受阻，从而抑制血小板产生血栓素A2，影响血小板聚集，阻止血栓形成。本药普遍用于心脑血管疾患如心绞痛、心梗、脑血栓等，单用或与溶栓药合用。一般防止血栓300mgtid，抗风湿600-900mgtid，本药半衰期长，仅单剂325mg,5天后仍可残留50%。[治疗]①停药②适当补充浓缩血小板（二）肝素（heparin）[肝素]：抑制各凝血因子的活性，通过AT-III加速对凝血酶活化因子(XI,X,IX,VII)的抑制，并可阻止凝血酶原转变为凝血酶，同时制止纤维蛋白原转变为纤维蛋白，有抗血栓形成作用。肝素多用于急性栓塞性疾病，如肺栓塞，脑血管栓塞，急性心梗等，亦用于心脏手术，体外循环，血液透析等。[诊断]①服药史，出血倾向②PT,APTT正常2倍[治疗]①发现出血，立即停药。②大量出血用鱼精蛋白硫酸盐对抗，用药比例1mg:1mg。（三）华法令（warfarin）[华法令]:为双香豆素衍生物。本药通过和VitK竞争与肝脏有关酶蛋白结合，阻断因子II,VII,IX,X合成过程中的谷氨酸γ-羟基化，使凝血因子失活或直接抑制凝血酶原和凝血因子在肝脏的合成。本药主要用于心脑血管疾患，如静脉栓塞，肺栓塞，房颤引起栓塞及PTCA、瓣膜术后等。[治疗]发现出血立即停药适量给VitK或FFP维生素K缺乏症：[病因]VitK为凝血因子II,VII,IX,Xγ-羟基化所必需其缺乏可致严重出血。[临床表现]VitK为脂溶性维生素。在肠道吸收不良综合征如腹泻，肠炎；长期严重脂肪吸收障碍或胆道阻塞；长期使用抗菌素（如头孢三代），破坏了肠道合成VitK菌群等均可致VitK缺乏。临床表现为明显的出血倾向，如瘀斑，牙龈出血，血肿，血尿等。[诊断]①有VitK缺乏的原因，PT延长（正常2倍）。②直接测定依赖VitK的凝血因子（II,VII,IX,X）[治疗]①肠道吸收不良综合征，预防给药，VitK。病因治疗。②明显出血倾向或严重出血给VitK20-40mg/d,iv。血小板减少或功能障碍：[血小板]：释放细胞颗粒中的血栓素A2和5-羟色胺，强烈收缩血管，同时在血管损伤处聚集形成栓子。[病因]：1.血小板减少：①可因生成减少；②正常骨髓被代替；③无效性血小板生成；④血小板破坏增加；⑤分布异常；⑥稀释等。2.血小板功能异常：①遗传性：血小板无力症，巨血小板综合症等。②获得性：抑制血小板功能药物；肾衰，尿毒症等。[诊断]1.在存引起血小板减少或功能障碍的病因。2.常见鼻出血、紫癜、皮肤粘膜出血点或活动性出血。3.BT延长血小板10万/L,可接受手术；2万/L自发出血；1万/L有严重出血危险。[治疗]1.病因治疗2.输浓缩血小板：血小板以单采为好，采自多人易传染疾病，或可因免疫而失效。遗传性疾病：以血友病A为代表[病因]缺少因子VIII。主要是因子VIII凝血活性（VIII:c）缺乏。[临床表现]血友病为发作性疾病，可自幼发病，有明显家族史，女性传递，男性发病。临床症状主要为异常出血和反复出血，突出表现为深部血肿和关节积血，反复积血可致畸形。外伤或手术均可出血。[诊断]家族史，遗传规律。APTT延长，检测因子VIII:c降低。[治疗]替代疗法为主要措施。轻度出血应补充因子VIII:c，达正常20-30%，若大手术或外伤出血应达50-70%以上。常用制剂为血浆冷沉淀物或浓缩VIII制剂。术后出血处理输血或血液制品（血浆、冷沉淀、血小板等），补充凝血因子。应用止血药物。手术止血。介入动脉栓塞止血。表3血液成份制剂名称内容物容量适应症副作用新鲜全血（采血24小时内）红细胞、白细胞、血小板、血浆凝血因子450-550ml(国际)200ml（国内）大出血体外循环输血反应、传染疾病、超负荷、免疫浓缩红细胞红细胞；少量血浆、血小板碎片、极少白细胞120ml(含200ml全血红细胞)HCT70-80%大出血、贫血一袋（1u）提高Hgb5g/L或HCT1.5%用生理盐水稀释，禁向袋内加药浓缩血小板血小板；极少白细胞、红细胞50-70ml/u(采自400ml全血)20-30ml/u(采自200ml全血)血小板减少及功能障碍，DIC等感染，同种免疫新鲜冷冻血浆（FFP）(采血6小时内冷冻)血浆蛋白，全部凝血因子180-250ml,一般用量10-15ml/kg严重肝病，凝血因子缺乏，DIC等传播疾病，同种免疫，变态反应冷沉淀因子VIII40Iu/袋，Fib≥100mg/袋25±5ml/袋（自100ml血浆或200m