冠心病的全科医学处理原则+案例分析

作者:XXX单位:XXXX第十二章冠心病的全科医学处理第XX章第一节冠心病的概述第二节冠心病的临床表现第三节冠心病的诊断与治疗第四节冠心病的基层管理目录重点难点熟悉了解掌握冠心病的概念、临床表现、治疗与诊断。冠心病的预防与保健。冠心病的现状、冠心病与全科医学。冠心病的概述第一节一、基本概念冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatherosclerotichertdisease）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronaryhertdisease，CHD），也称缺血性心脏病（ischemichertdiserse）。二、临床分型（一）慢性冠心病（慢性心肌缺血症）1.稳定性冠心病2.缺血性心肌病3.隐匿性冠心病（二）急性冠状动脉综合征1.不稳定性心绞痛2.ST段抬高型心肌梗死3.非ST段抬高型心肌梗死（一）脂质浸润学说（二）血小板聚集和血栓形成学说（三）平滑肌细胞克隆学说（四）内皮损伤反应学说三、发病机制（一）地区分布冠心病的流行趋势在世界各国呈现不同类型，与西欧和北美相比，东欧及俄罗斯的冠心病发病率更高；我国北方冠心病发病率、死亡率明显高于南方，同一地区冠心病的发病率城市高于农村。（二）季节分布冠心病一年四季均可发病，随季节的变化、气温、气压和湿度的不同，发病率和死亡率也不同；一般冬季多于夏季，在冬季（12月到次年2月）较为频发，1月为发病高峰。（三）人群分布年龄和性别属于不可改变的危险因素。四、流行病学特征（一）饮食（二）职业（三）吸烟（四）肥胖（五）血脂异常（六）高血压（七）糖尿病和糖耐量异常（八）家族史（九）其他因素五、常见危险因素冠心病的临床表现第二节（一）胸痛常表现为发作性胸痛，疼痛部位多位于胸骨体之后，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。（二）胃肠道症状疼痛剧烈时常有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛；重症者可发生呃逆导致窒息进而引发死亡。（三）全身症状可表现为发热、心动过速、皮肤湿冷、大汗、心悸或呼吸困难、血压升高、表情焦虑等，应注意与其他疾病鉴别。一、症状（一）心脏体征通常无特殊体征，但发作时可出现各种心律失常，一旦出现心律失常，常为持续存在。其中以室性期前收缩或房性期前收缩、房颤、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞为多见。（二）其他体征除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低体征出现。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h)、神志迟钝、甚至晕厥等，则考虑出现休克。冠心病所引起的休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的病人，主要为心源性休克。休克严重时可能导致病人猝死。二、体征（一）乳头肌功能失调或断裂是心肌梗死最常见的并发症，症状较轻者可以恢复，乳头肌整体断裂极少见。（二）心室游离壁破裂是心脏破裂最常见的一种，常在起病1周内出现，早高峰在心肌梗死24小时内，晚高峰在心肌梗死后3~5天。也可为亚急性，病人能存活数月。（三）室间隔穿孔较心室游离壁破裂少见，常发生于急性心肌梗死后3~7天。超声心动图检查可确诊。三、并发症（四）心室壁瘤或称室壁瘤，主要见于左心室。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。（五）栓塞见于起病后1~2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致。（六）心肌梗死后综合征为炎症并发症，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生。（七）猝死猝死是冠心病最严重的并发症。（一）动态心电图动态心电图不仅可以帮助诊断，而且根据其异常的严重程度和范围可以提供冠心病预后信息，同时可以提高冠心病病人心肌缺血及心律失常的检出率。冠心病症状发作时的心电图尤其有意义。（二）实验室检查在动脉粥样硬化的早期尚缺乏敏感而又特异的实验室诊断方法，血液检查有助于危险因素的检出。心肌损伤标记物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。（三）影像学检查胸部X线、超声、CT、数字减影血管造影（DSA）、放射性核素检查、超声心动图均有不同程度的临床意义。四、辅助检查（四）冠状动脉造影冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化最直接的方法。（五）其他检查常用心电图负荷试验、血管内超声显像和光学相干断层扫描等相关检查。四、辅助检查冠心病的诊断和治疗第三节根据冠心病典型临床表现，结合年龄及存在冠心病的危险因素等，以及相关辅助检查，如心电图、心肌损伤标志物、超声心动图、冠脉CT、冠脉造影等。其中冠脉造影仍是冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄的程度，决定病人的治疗方案,介入和或手术治疗适应证的选择,以及判断病人预后。结合以上诊断标准，可明确诊断冠心病。一、诊断（一）主动脉夹层（二）急腹症（三）急性肺动脉栓塞（四）急性心包炎（五）其他鉴别诊断二、鉴别诊断治疗原则：恢复缺血心肌血供、预防严重不良反应（即死亡或心肌梗死或再梗死），保护心功能，及时防治各种并发症等。（一）一般治疗卧床休息，尽量避免各种诱发因素，监测生命体征，镇静、吸氧，积极处理可能引起心肌氧耗增加的疾病，建立有效静脉通道。三、治疗（二）专科治疗1.抗心肌缺血药物（1）硝酸酯类（2）β受体拮抗剂（3）钙通道阻滞剂2.预防心肌梗死，改善预后药物（1）抗血小板治疗（2）调脂药（3）ACEI、ARB类3.抗凝治疗应常规用于中高危UA/NSTEMI，对于溶栓治疗的STEMI病人，溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。4.血管重建（1）经皮冠状动脉介入治疗：包括经皮冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉支架植入术、粥样斑块消融术等。主要用于所有症状发作12小时内并有持续新发ST段抬高或新发左束支传导阻滞者。或者即使超过12小时，仍有进行性缺血证据或持续胸痛和ECG变化者。（2）溶栓治疗：对于无条件施行PCI或因转送病人至上级医院将导致错过再灌注时机者，如无禁忌应立即（接诊病人30分钟内）施行本法。（3）冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于全身情况能耐受手术者，左主干合并2支以上冠脉冠脉病变（尤其是病变复杂程度评分较高者），或多支血管病变合并糖尿病者，CABG应为首选治疗。5.并发症防治冠心病病人如并发休克、心衰、心律失常等，应及时对症处理。6.冠心病二级预防（1）抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI；（2）β受体拮抗剂预防心律失常，减轻心脏负荷等；（3）控制血压；（4）控制血脂和戒烟；（5）控制饮食和糖尿病治疗；（6）健康教育和运动。冠心病的基层管理第四节基层冠心病管理的主要内容包括冠心病的筛查、诊断评估、治疗、转诊和长期随访管理，以实现管理目标。一、流程（一）筛查（二）诊断评估（三）治疗（四）转诊标准（五）长期随访管理二、内容与要点冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。可分为慢性冠脉症和急性冠脉综合征。常表现为发作性胸痛，休息或服用药物后可缓解。结合年龄及存在冠心病的危险因素等，以及相关辅助检查可明确诊断。全科医生需要通过社区保健及预防改善冠心病的预后，提高疗效。本章小结理论与实践结合--案例分析现病史李某，男患，68岁，因“劳累后出现胸闷2年，加重8小时”就诊。患者2年前于上楼时出现胸闷，呈憋闷；位于胸骨中段，休息约5min左右可逐渐缓解，无明显胸痛、肩背部放射痛，未到医院就诊。此后每次于劳累或情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。8小时前患者劳累后再次出现胸闷，位于胸骨中段，呈压榨样，休息10分钟后稍缓解，无胸痛、肩背部放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无大汗、心悸，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽等不适。精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。既往史高血压病史12年，血压最高达170mmHg/110mmHg.规律服用硝苯地平缓释片，10mg，每日2次，血压控制在130mmHg/80mmHg左右；有高脂血症病史；否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”病史；有吸烟史42年，15支/天，偶有饮酒，每次约2两白酒。体格检查T36.8oCP72次/分R18次/分BP132mmHg/90mmHg体重75kg，BMI30kg/m2神志清楚，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，未及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢无水肿。实验室和辅助检查血常规：WBC6.38×109/L，N0.49，L0.41，RBC5.06×1012/L，HB132g/L，PLT210×109/L。肝功能：ALT20U/L，AST15U/L，AST/ALT0.52。肾功能：Cr60umol/L，UA345umol/L，Urea8.23mmol/L。血脂：TG3.20mmol/L，TC6.28mmol/L，HDL1.25mmol/L，LDL3.63mmol/L。血糖：GLU5.82mmol/L。心肌损伤标志物：CK128U/L，CK-MB20U/L，LDH188U/L，MB30ng/ml，TNT-hs10ng/L。心电图:窦性心律，ST:V5、V6下移0.5-0.75mm，T:V3、V4倒置，V5低平。初步诊断1.冠心病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级2.高血压病3级很高危3.高脂血症接下来应怎样处理？三天后复诊患者仍感胸闷频繁发作复查心电图窦性心律，ST:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6下移1~2mm，T:aVF、V3、V4倒置，V5-V6低平肌钙蛋白上升至52ng/L考虑？下一步应如何处理？将患者转诊到上一级医院心血管专科医生处，专科医生立即急诊行冠脉造影PCI术，术中显示冠脉狭窄放置支架一枚。术后专科医给予患者阿司匹林，氯吡格雷，美托洛尔缓释片，阿托伐他汀，单硝酸异山梨酯治疗。患者症状好转，术后未再出现胸闷发作、复查心肌损伤标志物正常，心电图心电图示“窦性心律，T:Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置。”一月后患者于全科门诊就诊，应告知处理方案及原则有哪些？作为全科医生注意了解和记录患者在专科医生处治疗的情况及结果，包括诊断意见和处理的建议。即使患者在恢复期中，全科医生仍应严密观察病情变化，并往意预防心肌梗死的再发生。如再发生心肌梗死，应再次及时转专科治疗。同时，在治疗中应注意药物的不良反应及疾病的合井症，随时调整治行万案，并给予相应的对症处理。特别强调医院专科医生与社区全科医生的联防，在治疗中发现新的问题应立即与专科医生联系，反映病情变化并争取专科医生的指导。谢谢