肛漏

第五节：肛漏外科教研室概述直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个？肛漏多是肛门直肠周围脓肿的后遗症。相当西医的肛瘘。西医学认为：肛瘘和肛周脓肿分属肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段，分属急性期和慢性期。特点：局部反复流脓、疼痛、瘙痒。并可触及或探及漏道通到直肠多见于男性青壮年。据美国MarvinL.Corman教授于《结肠与直肠外科学》中介绍，因肛瘘手术导致的医疗问题比其它任何手术更易使外科医生遭受责难。肛瘘手术的并发症很多，包括粪便污染衣物、排除粘液、不同程度的肛门失禁（气体和/或大便）以及脓肿和肛瘘复发。在美国，结直肠外科医生最常被诉诸于法律的原因之一，就是肛瘘引起的控便功能失调，甚至是在手术操作无差错的情况下。这也是外科医生要尽可能详细说明手术风险的原因。事实上，没有医生能够保证穿行于外括约肌重要部分的肛瘘术后肛门的精细控便功能不受影响。显然，最有机会提供最好疗效、最少并发症和最小功能丧失的是首次治疗病人的医生。肛瘘克隆氏病合并肛瘘直肠息肉病因病机湿热蕴阻，正虚邪恋，阴液亏虚。肛周脓肿溃后→余毒未尽→蕴结不散→余毒未尽→疮口不合→肛瘘。虚劳久嗽→肺脾两虚→邪乘下位→郁久肉腐成脓→溃后成漏瘘管久不收口→邪气留连→耗伤气血现代医学认为肛瘘的病因主要是细菌感染，大肠杆菌、结核杆菌、肛隐窝·肛腺导管·肛腺·脓肿变形杆菌，在肛周流窜或在肠粘膜下滞留，当脓肿自溃或切开后成肛瘘，因肛门腺感染而引起的肛瘘占95-97%，仅有个别病例系由溃疡性大肠炎，克隆氏病、多发性化脓性汗腺炎引起，也有少数病例是由于直肠损伤、不恰当的枯痔等引起。二、病理肛瘘的形成和发展，可分为以下几个阶段：(一)早期细菌入侵阶段：（二）脓液形成阶段：（三）瘘道形成阶段：·从肛瘘整体上去看，本病一般是由内口、主管、支管、外口四大部构成。病因病机现代医学认为：有人推测，性激素的影响是肛漏发生的主要原因。在青春期，性激素开始活跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男青年较女青年增生明显。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻塞，则易感染引起肛腺炎，另外女性肛腺导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛漏发病率较低。人到老年，与其它皮脂腺普通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛漏少见。肛瘘形成后不易自愈的原因1.脓肿自溃或切开后,脓水由外口引流,因内口继续感染,故瘘管不愈;2.肠道粪便等继续污染;3.瘘管外口较小或时溃时闭,脓水排出不畅;4.瘘管弯曲或有深在腔道,脓水贮存,难以排出.诊断1、临床表现：（1)主要症状1.流脓-肛门间歇性或持续性流脓，久不收口。初期脓较多，黄稠；日久渐少，清稀。2.疼痛－急性感染；新支管形成；粪便流入管道；外口闭合。3.瘙痒－脓液浸渍肛周皮肤引起。诊断(2)查体肛检：视诊：可见外口、脓液。可见外口，外口凸起较小者多为化脓性;外口较大，凹陷，周围皮肤暗紫，皮下有穿凿性者，应考虑复杂性或结核性肛漏。指诊：低位可触及硬索。高位及结核性肛漏不易触及。探针：找管道和内口。1、内口：内口即肛瘘的内孔，是肛瘘的起源处90%在齿线附近。80%在肛门后侧正中线的两侧，内口多分布在正中线两侧，肛瘘只有一个内口，如果在同一线上有两个内口，即表示有两个不同的管道，各有一个内口进入直肠。内口一般较小，呈圆形，颜色暗红或苍白，有时检查也难以触及，有时只感到齿线处或稍上有一发硬而突起或凹陷的结构。结核性肛瘘的内口较大，呈不规则形。2、瘘管主管为内口和外口交通的主要管道，多数为迂回曲折的，直而短的少。瘘管多数有分枝，蔓延甚广，有时是一个弯曲的管道，可向各方蔓延，一般只绕过皮下或穿过括约肌间隙，严重的侧绕过肛门直肠环，向上在直肠粘膜下侵入骨盆直肠间隙，向后侵入直肠后间隙及臀部，向下在括约肌各部之间蔓延，可达到会阴及臀部或由一侧围绕肛门蔓延到双侧形成马蹄形瘘。肛漏分类以管道的曲直分类3、支管：因为主管引流不畅，管中又可以产生脓肿，溃破后形成支管。于是可以发展成很多支管，它可有外口或成盲端，其一端与主管相同。4、外口：是由脓肿破溃或切开而成，有时靠近肛门，有时较远，但大部分离肛门约2-3cm，外口的数目不等。一般来说，外口越多，说明瘘管的时间越长。诊断(3)分类单纯复杂：单纯性肛漏：一管一内一外口（内外漏、内盲漏、外盲漏）复杂性肛漏：三口↑；穿通两个间隙↑；两管↑；或管道绕肛门而生，为马蹄形肛漏。高低位：以外括约肌深部划线为标志低位单纯性肛漏低位复杂性肛漏高位单纯性肛漏高位复杂性肛漏三、分类肛瘘的分类对于选择手术方式关系极大，过去由于标准不同，分类方法较多，如根据瘘管的内外口位置不同分为内瘘和外瘘，按致病原因、内外口位置、管道的分布情况而分为单纯性和复杂性瘘，以瘘管是否有内口和外口，整个管道是否贯通分为完全性和不完全性瘘;如果只有内口而无外口者，也可称之为内盲瘘，反之只有外口而无内口者称之为外盲瘘等等。对临床指导意义不大，它不能说明肛瘘与肛门括约肌及周围组织的关系。诊断(3)分类1975年全国首届肛肠学术会议制定肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上为高位；在此线以下为低位，其分类如下：1.低位单纯性肛漏只有一个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。2.低位复杂性肛漏漏管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。3.高位单纯性肛漏仅有一条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。4.高位复杂性肛漏有两个以上外口及管道有分支窦道，其主管通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口者。复杂性肛瘘复杂性肛瘘复杂性肛瘘诊断(4)漏管走向规律（Goodsall规律）1900年：黄乃健:判断高位肛漏的5条标准1.管道沿肛道方向走行,既瘘管平行或近平行于肛道.2.管道深在不居表浅组织,故检查时仅触得溃孔区局限硬结或部分硬索.3.探针检查除证实上述瘘管方向外,一般深约4厘米以上.4.探针指诊复合检查,肛内手指可于直肠环上管道内端对应之肠壁感触探针冲撞.5.直肠环纤维化.确定内口部位1、从病史上判断内口的位置：2、通过触诊可以帮助了解内口的位置：3、通过外口与肛门内口的距离来判断内口的部位：4、索罗门氏定律可以帮助诊断内口：5、隠窝钩内口定位：6、肛门镜检查：7、染色检查：8、碘油造影：9、腔内B超10、手术中检查：诊断文献多数肛漏符合上述规律，但也有例外。Cirocco（1992）曾对一组肛漏病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律。认为该规律对后方外口的肛漏走行相当准确，特别对女病人，有97％内口位于后正中肛隐窝。但对前方外口者预测不准，仅49％有放射状瘘管符合该规律，因Goodsall未意识到前方瘘管也有起源于前正中肛隐窝。诊断(4)漏管走向规律（Goodsall规律）1900年：诊断文献多数肛漏符合上述规律，但也有例外。Cirocco（1992）曾对一组肛漏病例进行回顾性分析，以检验Goodsall规律。认为该规律对后方外口的肛漏走行相当准确，特别对女病人，有97％内口位于后正中肛隐窝。但对前方外口者预测不准，仅49％有放射状瘘管符合该规律，因Goodsall未意识到前方瘘管也有起源于前正中肛隐窝。确定瘘管的深度与括约肌的关系由于肛瘘的管道通过外括约肌或提肛肌，有时管道在内括约肌之间走行，手术中切开管道必然要切开有关的肛门括约肌，特别是通过肛门直肠环的瘘管，切开肛门直肠环，术后会引起肛门失禁，因此在检查中必须弄清瘘管走行与肛门括约肌的关系。诊断2、实验室和辅助检查X线碘油造影：明确复杂性肛瘘的分枝管道。染色法（亚甲蓝溶液）：术中常用。全身检查如有活动性肺结核患者发生肛瘘，往往是结核性肛瘘，术后创口愈合较慢等。炎症性肠病常可并发脓肿，破溃后形成肛瘘，特别对内口不清者一定注意骶前有无病变。特别要提到的是对复杂性肛瘘更应注意全身检查，必要时可做细菌培养和抗生素的敏感试验，注意血沉、血象及肛门括约肌功能测定，对某些可疑病例，还应做活组织病理检查，以确定肛瘘的性质，并要特别观察有无癌变。肛瘘的诊断必须了解其主体的病变在肛瘘的诊断中一定要从三个平面的检查中了解主体病变的情况，如病变的范围、深度、内口的部位与数量等。第一个平面是从肛门外观了解病变的范围。第二个平面是从额状面上了解病变的深度，管道走行的方向与肛门括约肌的关系，内口的部位与数量。第三个平面是从矢状面上了解病变与直肠前后的关系，这样就可以正确的作出诊断，准确地指导治疗。诊断提示（一）有肛周脓肿病史，自行破溃或行脓肿切开后，伤口不愈反复肿痛，流脓水，即可考虑到肛瘘的存在。（二）结核性肛瘘，外口大，形不齐整，边缘下陷，周围皮肤呈淡黄色，分泌物清稀量多，管壁不硬。（三）低位肛瘘在皮下可触摸到绳索状硬条，由外口到肛门，以指轻压，有脓液由外口溢出。（四）高位肛瘘，肛管直肠环附近有硬的瘢痕，多在后方和两侧，坐骨直肠窝内也有大块瘢痕，有时在直肠壁内摸到硬条，内口常在齿线附近或直肠下部，指诊可摸到小块硬结，硬结中央凹陷，即为内口，这种凹陷多在肛管后部正中线上，或稍偏一侧。（五）内盲瘘在排便时常有肛门疼痛，并有脓液由肛内流出，瘘管在直肠壁内，指诊可以触摸到明显硬结。鉴别诊断肛门部汗腺炎、毛囊炎：肛门周围皮肤的汗腺、毛囊炎症，常可在肛周皮下形成瘘管、外口、流脓。无内口。骶前畸胎瘤溃破：指诊及X线检查。肛周肿瘤化脓性汗腺炎好发于肛周皮下，病变部位较广，有多个流脓的疮口，疮口之间彼此相通形成皮下瘘道，但瘘道不与直肠相同。可见皮肤增厚，色素沉着，有广泛的慢性炎症和瘢痕形成。肛周鳞癌肛门癌治疗辨证施治(1)内治法1.湿热下注肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热。肛周有溃口，按之有索状物通向肛内。舌红，苔黄，脉弦或滑。治宜清热利湿，方用二妙丸合萆薢渗湿汤加减。治疗2.正虚邪恋肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈，肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内，伴有神疲乏力。舌淡，苔薄，脉濡。治宜托里透毒，方用托里消毒饮加减。治疗3.阴液亏虚肛周溃口，外口凹陷，漏道潜行，局部常无硬索状物扪及，脓出稀薄，可伴有潮热盗汗，心烦口干。舌红，少苔，脉细数。常见于结核性肛漏。治宜养阴清热，方用青蒿鳖甲汤加减。肺虚者，加沙参、麦冬；脾虚者，加白术、山药。肛瘘治疗肛瘘的治疗，分为非手术治疗与手术治疗。药物治疗主要控制感染，减轻症状，控制发展，但不能彻底治愈，或一时相对治愈，很容易复发。手术治疗的目的是为了清除感染的肛门腺，将瘘管内感染的异物清除，这是治疗的关键。但对于侵犯肛门括约功能，特别对病变累及肛门直肠环的肛瘘，在治疗上一定要正确处理，以免肛门失禁后遗症的产生。(一)非手术治疗1、药物治疗：用于治疗肛瘘的急性炎症，由于致病菌多为大肠杆菌，变形杆菌，结核杆菌，常使用对革兰氏阴性杆菌的抗生素或广谱抗生素，2、外洗药物：中药荆芥方汤熏洗。3、外用软膏：急性炎症期，自制大青膏，可用龙珠软膏。4、重要治疗：根据辨证论治原则，用以减轻症状，控制炎症发展。（1）急性炎症期：有流脓、疼痛、发烧者以清热利湿为主，方用龙胆泻肝汤，热重加石膏、黄柏，流脓多加木通、泽泻、滑石，疼痛加元胡索，乌药、川芎，便秘加大黄、麻仁、元明粉等。（2）慢性炎症期：有低热、无力、分泌物稀薄的结核性肛瘘，以养阴清热，消炎收敛为主，方剂为青嵩鳖甲汤，知柏地黄丸，二妙丸。（3）体虚无力创面肉芽生长缓慢，气血两虚者，以补益为主，方剂为补中益气汤，八珍汤，十全大补丸等。治疗手术疗法——首选手术：将漏管全部切开，必要时可将瘘管周围的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键，在于正确地找到内口，并将内口切开或切除。禁忌证：肛门周围有皮肤病患者;漏管