针刺麻醉详解

针刺麻醉科研思路历程AcupunctureAnaesthesia【中国发行的针刺麻醉邮票】邮电部于1976年4月9日发行志号为T12的《医疗卫生科学新成就》特种邮票1套4枚，其中第一枚就是针刺麻醉。针刺麻醉始于20世纪50年代末期，它推动了我国针刺镇痛原理的研究。针刺麻醉是我国中西医学工作者依据针刺镇痛的作用和针刺具有调整人体生理功能的作用而创想和实践出的一项崭新的医学应用，是继承和发展中医学的一项新成就针刺麻醉（AcupunctureAnesthesia），是指用针刺止痛方法来预防手术中的疼痛及减轻手术中的生理功能紊乱，让患者在清醒状态下施行手术的一种麻醉方法。针刺麻醉的主要特点之一，是麻醉对象的意识不丧失，所以它并不是真正意义上的麻醉。研究表明，针刺大约能让手术中的疼痛感减轻一半。我们先介绍一下针麻的优、缺点和作用、方法。●针刺麻醉的优点：安全、无副反应；适用范围广；患者处于清醒状态，便于同医生配合；术中生理扰乱较轻，术后恢复较快。1.使用安全，无副作用，适用范围广因为针刺作用本身是对机体的良性调整，无不良的副作用，因此可以避免因用药引起的医源性疾病以及因操作失误或用药过量而导致的意外，同时针刺对机体的整体调整功能还可提高某些手术的安全度。2.患者处于清醒状态，便于与医生配合在大脑区手术中尤其具有突出优势，如在开颅手术中使用针刺麻醉，患者容易被唤醒而避免了不必要的脑部神经损伤。3.生理干扰少，利于术后恢复针麻对机体各系统功能具有双向性、良性调整的作用，因此术中血压、脉搏、呼吸一般都比较平稳，术后很少发生通常所见的药物麻醉后遗症、并发症及其他不良反应，且各种功能恢复较快。4.简便、经济，便于推广针麻可减少麻醉药用量的直接经济价值，更重要的是有利于保护患者免受不必要的损失。●针麻的基本作用：辅助镇痛；镇静；抗内脏牵拉反应；抗创伤性休克；抗手术感染；保护重要脏器功能；促进创伤恢复。----目前对针麻客观的评价1.辅助镇痛作用针刺用于手术具有一定的针刺镇痛作用，但是镇痛作用有限，存在镇痛不全的缺陷。因此针药复合麻醉可相应减少麻醉药物的用量而达到相同的麻醉效果。研究表明，电针可使手术痛减轻一半2.镇静作用由于针刺可使体内释放内源性阿片肽，从而提高痛阈和减轻焦虑。因此针刺可用于术前镇静，尤其是对麻醉前用药有顾虑的患者。术前针刺镇静还可有助于减少术中麻醉时阿片类药物的使用和减轻术后早期疼痛。3.抗内脏牵拉反应作用外科手术时，由于牵拉内脏刺激了腹腔的感受装置或神经，会引起内脏牵拉反应（包括内脏牵拉痛、恶心、呕吐、胸闷、血压下降，心率减慢、心率不齐、内脏膨出等）。而针刺对内脏牵拉反应具有一定的抑制作用，但不能达到完全消除。4.抗创伤性休克作用临床手术和麻醉往往会引起一系列自主神经的功能紊乱，以加重危重病人的休克过程。针刺镇痛能产生一定的抗休克作用。针麻后可使血压回升，且脉搏、呼吸都会较为平稳。5.抗手术感染作用•针刺相关穴位在外科手术中具有显著的抗感染、抗炎症的作用。全国神经外科针麻研究协作组报道：同期进行的药物全麻和针麻下切除听神经瘤后并发肺部感染的情况对比结果，采用药物全麻的333例病人，术后10.5%发生肺部感染；而采用针麻的311例仅有2.8%发生肺部感染。两者比较相差四倍左右。6.保护重要脏器功能的作用•应用麻药异氟醚可发生呼吸抑制，低血压及心律失常等反应，降低血压的主要目的是减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。但经皮穴位电刺激配合异氟醚全麻，在降压期间组织氧代谢和循环系统更加稳定，能起到保护重要脏器功能的作用。•7.促进创伤修复的作用⑴促进术后恢复：针刺镇痛的手术病人，功能恢复早，创伤恢复快。⑵控制术后疼痛：应用耳针能有效缓解全髋置换术患者的术后疼痛，术后36h耳针组对氧苯双哌酰胺（阿片受体激动剂）的需要量明显小于对照组。⑶减少术后恶心呕吐：全麻和神经阻滞术后恢复期，术后恶心呕吐的发生率高，甚至有报告高达70%。目前临床应用的止吐药一般只能使术后恶心呕吐的相对风险下降25%，且都有副作用。针刺内关能有效预防术后恶心呕吐。如对腹腔手术患者进行针刺，能使吗啡的追加量减少50%，术后恶心呕吐的发生率下降20%~30%。⑷纠正术后胃肠功能紊乱：用阿片类药物作术后镇痛最主要的不良反应就是导致胃肠功能紊乱。而术中或术后针刺对疼痛的缓解能减少阿片类药物的用量，且有助于加快术后胃肠功能的恢复。耳膏药治疗（将刺激性膏药敷于耳上特异穴位）联合针刺足三里能缓解腹部手术后的腹胀和机能障碍●针刺麻醉的缺陷•1镇痛不全：这是针麻最为突出的存在问题•2不能完全抑制内脏反应：在一些内脏反应严重的病例，内脏反应甚至妨碍手术进行。例如腹腔手术常引起恶心、牵拉痛或其他不适感，甚至发生呕吐，病人因此而烦躁不安，因而影响手术进行下去。•3肌松不够•针刺控制肌肉松弛的程度与肌松药物比，差距很大，这可能与镇痛不全和内脏反应有关，尤其在腹腔手术中，肌肉紧张往往给手术操作带来困难。●针刺麻醉的基本方法【术前准备】医生：手术前，大夫就病人的病情、病史、思想情况一起进行分析讨论，统一认识，确定针麻手术方案。充分估计术中可能出现的各种情况，准备采取相应的措施。病人：由于针麻手术时病人处于清醒状态，因此，在术前须将针麻的意义、特点、方法、过程和效果向病人作介绍。同时把手术过程可能有的不适感觉等向患者讲清楚，使其有思想准备，并了解如何进行配合（如开胸时做深呼吸等）试针：术前在患者身上选穴进行1～3次试针，以了解“得气”情况和对针刺的耐受力，以便手术时采用合适的刺激方法、给予适当的刺激量。【选穴】选穴原则以容易得气，不痛，不出血，病人体位舒适，术者操作无影响为原则。1体穴:选用十四经穴①循经选穴：选取与切口部位、手术脏器联系密切的穴。如拔牙选手阳明合谷、三间穴；腹式输卵管结扎选三阴交、太冲穴等。②近部选穴：选手术附近部位穴。如拔下牙选颊车、大迎；剖腹产选带脉穴等。③按神经学说选穴：同节段选穴，如甲状腺手术选扶突、合谷、内关（C1-C8）；按神经干分布选穴或直接刺激神经干，骨科手术应用较多。如选极泉穴或臂丛穴（腋动脉搏动处的两侧各刺一针）进行某些上肢手术；刺激第三、四腰神经、股神经、坐骨神经等进行某些下肢手术；在颧髎穴刺激三叉神经第二支，进行某些头部手术或颅脑手术等。2耳穴选择①按脏象学说选穴：如“肺主皮毛”，切皮和缝皮时可取肺穴；“肾主骨”，骨科或胸腔手术切肋骨可选肾穴；“肝开窍于目”眼科手术可取肝穴等。②按手术部位选穴：如阑尾切除术选阑尾穴；肺手术取肺穴；胆囊手术取胆囊穴等。③按耳穴的神经支配和解剖生理学选穴：如腹腔内脏手术选口穴、耳迷根穴（受迷走神经支配）。把脑、下脚端等穴作为常用穴，能提高镇痛效果和减轻内脏反射，是根据其生理作用为指导的。【刺激方法】①手法运针：体针常用捻转或捻转结合提插的手法；运针120～200次/分钟为宜，捻转角度90～360度，提插幅度5～10毫米。要求始终处于得气状态。手法运针应均匀稳定地进行，这是针麻的基本功，它可以根据术者指下感觉调整刺激强度。同时因设备简单，对在偏远农村、战时环境开展针麻有重要意义。②电针：针麻一般用密波为主，刺激量以病人能耐受的中等刺激强度为宜。③水针：选穴同体针。常用药物有维生素B1、冷度丁、10%葡萄糖注射液，当归注射液、延胡索注射液等。度冷丁可用生理盐水稀释。本法常和手法运针或电针配合使用。其他还有指压穴位麻醉，器械压迫法麻醉，电极板麻醉等方法代替针刺。④诱导和留针：手术前对穴位先进行一段时间刺激，称为诱导,一般20～30分钟左右。分普遍诱导和重点诱导两种，前者是对所有穴位按照穴位处方顺序进行普遍运针，时间稍长；后者是对重点穴位进行运针，在术前五分钟进行。手术过程中刺激一般须较轻；但对某些敏感部位，手术时可加强针刺感应；某些手术刺激较轻的步骤，可暂停运针或通电，予以静留针。例如脑外科切开脑膜后就可静留针一段时间。•●针刺麻醉的临床效应几乎各种类型的手术如颅脑、五官、颌面、颈部、胸部、腹部、四肢和垂危休克病例等都先后采用过针麻，其成功率一般可达80%～90%左右。但在不同的手术中，针麻的效果不尽相同，根据全国包括颅脑、青光眼、甲状腺、肺、胃、子宫等临床上万例的针麻病例统计，可将针麻效果分为三类：【第一类】针麻效果稳定，已通过省市和部级成果鉴定，有一定规律可循，可以推广的手术有甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖腹产手术、拔牙术、输卵管结扎术、肺切除术。【第二类】针麻可作为一种麻醉方法，但效果尚不稳定的手术，或已接近效果鉴定的手术，如上颌窦根治术、阑尾切除术、子宫切除术、斜视矫正术、胃大部切除术等。【第三类】应用针麻效果较差的手术，如四肢骨科手术、会阴部手术等●单纯针刺麻醉的现状作为一种临床麻醉方法，单纯针麻还存在着：1镇痛不全2内脏牵拉反应较重3腹壁肌肉紧张，有时需要采取适当的药物予以辅助。4取穴多5诱导时间长6个体差异使得其目前没有在临床上广泛开展●针刺麻醉发展历程（简表）1957以前在我国应用针灸方法消除或减轻各类疼痛已有两千多年的历史了，春秋战国时期的《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》就采用灸法治疗痛症。针灸广泛地治疗疼痛性疾病，且用于抑制和预防某些损伤性疼痛。但跨进外科手术室的大门，是在新中国建立之后。•1958年，全国掀起了学习中医针灸的热潮。由于针灸疗法简便有效，所以被广泛应用于临床各科，1958年西安、上海等有关单位把针麻应用于外科手术，并且取得了成功。从此掀起了“针麻”热潮。•截止到1959年底，全国12种公开发行的医学杂志报道了30篇针刺麻醉手术的文章。针麻手术涉及临床各科90余种病症，到了1966年初，全国已有十四个省市开展针刺麻醉，并完成8734例针刺麻醉手术，涉及到眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、胸外科、泌尿外科、妇产科、骨科等。通过较广泛的实践和较深入的观察，初步总结出了针刺麻醉一些规律。•1967年--1979年进入了发展时期。在此期间针刺麻醉用于休克、危重病人手术。期间：1971年7月《人民日报》首次向世界公布了中国针麻共应用于100多种手术，累积60余万例，取得了成功经验的报道，并强调“从针刺治疗到针刺麻醉，是我国针灸学发展史上的一次飞跃，使历史悠久的中国医药学大放光彩。针刺麻醉的出现和发展，将推动人们进一步探索经络学说等中医基本理论的实质，同时对现代生理学、生物化学、解剖学等基本理论学科也提出了新的研究课题”。1972年，美国总统尼克松访华时被神奇的针刺麻醉手术所倾倒，于是形成了风靡欧美的“针灸热”。到了七十年代中后期针刺镇痛原理的研究也有了进一步发展，针刺麻醉的临床特点及适应范围也渐渐明晰。•1980年以后，在对过去针麻手术病例的认真细致的总结基础上，为解决针麻手术针刺镇痛不全的缺点，1980年创建了针药复合麻醉方法，即以针刺镇痛为主，再辅以小剂量药物进行手术，从而提高了手术成功率。•目前除中国外，临床仍在应用针麻的有30多个国家，从事针麻原理研究较多的有瑞典、加拿大、日本、美国等。随着针麻临床工作的深入，理论研究渐趋活跃：人体痛阈的测定，中枢神经系统的电生理研究，针刺“得气”研究，生化指标的测定及动物模型的制作，以及针麻手术时病人的心理变化等方面的研究观察，都取得了不同程度的结果，也促进了针麻临床手术效果的提高。更重要的是从理论上阐明了针刺麻醉的镇痛机理，阐明了针麻镇痛是有物质基础的。这将对针灸学、麻醉学、手术学以及神经生理学的发展产生重要的影响。中国第一本针麻专题刊物《针刺麻醉》后改名《针刺研究》，在提供国内外针麻情况和促进推广针麻研究工作方面作出贡献•古代针灸文献：我国古代首例针刺麻醉的记载•唐代文学家薛用弱所撰《集异记》中，曾记载有我国第一例针刺麻醉手术。唐初政治家狄仁杰（607—670年），曾任唐丞相，善医术，尤长针刺。显庆年中，狄氏入关途中，遇一豪富家孩子约十四、五岁，鼻端生一拳头大的肿瘤，疼痛难忍。狄氏随即给患儿针刺脑后穴位。并顺利地为其摘除了鼻端的肿瘤。这一记载是我国最早应用针刺麻醉进行手术的第一例。●针刺麻醉科研思路历程•世界上第一个提出