常见急危重症的快速识别与监测技术(4)

1肺病科雷雨利常见急危重症的快速识别与监测技术2正视我们可能存在的问题一起梳理我们的日常工作……◆你重视患者的不适诉求吗？◆对科室出现的问题我们熟视无睹吗？◆出现问题时你会以“我很忙”作为解释自己处置不力的借口吗？◆你常常在等待呼叫铃的召唤吗？经常使用传声筒与病人沟通吗？◆患者病情变化时，你是被动地听候医生的指示吗？3我们的现状是“等待事故的发生”？事实是：♂患者的病情极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。♂正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。♂不少病情突变－源于我们的疏忽！！！4如何发现病情突变——识别危重症的时机•你如何看待病房日常的护理工作？你觉得每日一次的测体温与量血压是负担吗？当发现有异常时你会怎么做?•如何看待护理巡房？你会主动巡视吗？多久巡视一次？巡视时你关注的焦点是什么？•你重视病人的主诉吗？从病人的主诉中你会想到什么?•病人有不适的诉求时你会怎么做？•……………?5作为一个合格的护士，我们应该：•知道并且发现之•发现并且处理之6学习的主要内容◆常见急危重症的范畴◆有生命危险的急危重症的五种表现◆急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）◆急危重症的处理技巧◆常见的监测技术7一、常见急危重症的范畴◆急危重症是指突然发生可危及病人生命的病症。◆通常表现为病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”（脑衰、休克、呼衰、心衰、肝衰、肾衰）；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于:心跳骤停。81、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，表现为：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损。休克的常见病因可分为：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型93、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。105、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。11二、有生命危险的急危重症的五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）12三、急危重症的快速识别要点——生命“八征”生命“八征”指：T、P、R、BP，C、A、U、S通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症13生命八征（1）12342314生命八征（2）523867151、体温（bodytemperature）◆正常范围：36~37℃◆体温低于35℃或突然升高达40℃以上◆如何正确识别发热：热程、程度、热型◆把握合理尺度：什么时候需要处理？162、脉搏（pulse）◆脉率、脉律：60~100次/分，节律是跳动均匀、有力，听诊心音：心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。脉搏＜50次/min或＞120次/min173、呼吸（respiration）◆正常16~20次/分，呼吸平稳；听诊双肺呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。◆R＜12或＞24次/分为异常◆护理观察：胸廓起伏的情况，注意频率、深度和节律。◆呼吸困难需要慎重处置184、血压（Bloodpressure）◆血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。◆正常：收缩压≤140mmHg、舒张压≤90mmHg平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）◆一旦血压≤90/60mmHg，即应考虑休克的可能性；◆而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压195、神志（C）◆正常：神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；◆休克早期：病人烦躁、紧张不安；◆神志模糊或嗜睡：说明即将发生昏迷；◆昏迷：各种急危重症的晚期都会出现昏迷206、瞳孔（A）：◆正常：直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；◆瞳孔散大并固定：提示心跳停止◆瞳孔缩小：提示有机磷或毒品中毒◆一大一小：提示脑疝形成。◆护理观察项目：大小、对称性、对光反射217、尿量（U）：◆正常＞30ml/h；◆如果小于25ml/h称为尿少◆小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。◆护理观察要点：肾功能如何？有无水电失衡。出现少尿或无尿时到底是补还是利？228、皮肤黏膜（S）：◆皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；◆皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；◆皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；◆皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）23四、急危重症的处理技巧◆最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即•判断、但暂不诊断•对症、但暂不对因•救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！241、患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者25（1）先“开枪”、再“瞄准”！•A、呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放气道—给予有效吸氧26（2）先“开枪”、再“瞄准”！•B、大出血（Bleeding）—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容27（3）先“开枪”、再“瞄准”！•C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐体位—有效吸氧—建立静脉通路28（4）先“开枪”、再“瞄准”！•C2、昏迷（Coma）—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路29（5）先“开枪”、再“瞄准”！•D、濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物302、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）313、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症——A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征32A第一步•判断(贯穿)Assessment是否昏迷？•开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼吸Breathing•有效吸氧•人工呼吸第三步循环Circulation•心脏（心力、心律）•血管（有无出血）•血液（量和质）第四步评价Diagnoses•生命八征•心电监护•脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程334、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——•A判断+气道：徒手开放气道•B呼吸：口对口人工呼吸•C循环：胸外心脏按压•D电击除颤+复苏药物（高级）34常用重症监护技术呼吸系统功能监测临床监测护理观察肺容量的监测脉搏血氧饱和度（SpO2）监测血气监测35制氧机血氧饱和仪呼吸机36常用重症监护技术循环系统功能监测心电监测心率（HR）监测血压监测中心静脉压监测（CVP）血流动力学监测临床监测护理观察37DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）心电监测38常用重症监护技术中枢神经系统功能监测颅内压监测昏迷指数监测脑电图监测临床监测护理观察39常用重症监护技术肾功能监测肾浓缩－稀释功能血尿素氮（BUN）血肌酐临床监测护理观察40总结◆通过对生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点观察，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。◆有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”◆急救措施：采取最基本的五项急救首要措施，和“万用”的ABCD急救流程，以及各种支持疗法与高级手段。