手卫生

“加强手卫生管理、降低医院感染”医院感染管理科张艳2014-10-15手卫生—国际国内关注的最重要的感染控制措施USA率先制定了“手卫生指南”WHO已在2005年10月10日也正式颁布了“手卫生指南（高级手稿）”我国卫生部：2006年颁布《医院感染管理办法》明确了医务人员手卫生规定2009年4月颁布了《医务人员手卫生规范》选择洗手选择健康我们从儿童时期起就开始洗手了,我们早知道如何洗手了.医疗机构目前的手卫生执行状况尽管每年由于医院感染给患者和社会造成很大的负担，但是通常情况下，医院中医护人员的洗手依从性仍然非常低。手卫生制度形同虚设流动水洗手设施太少手拧式水龙头使用固体肥皂很少配备抗菌皂液缺烘干设施或一次性擦手纸对环境清洁管理认识不足：医务人员职业防护不到位缺少“标准预防”的观念洗手设施配置不足或缺洗手液、干手设施、速干手消毒剂人员少、工作量大管理问题,如将消毒液纳入病房成本核算中法治不力洗手依从性差原因：手在生活中是如何起作用的？手在生活中是如何起作用的？一双没有洗的手比爬满蟑螂的手更可怕！手卫生的重要性接触病菌洗手菌洗手就是切断感染传播链条！洗手可有效减少手部污染洗手液洗手30秒，手部金葡菌的对数减少值为2.54；铜绿假单胞菌的对数减少值为2.8。我们还能不洗手就接触病人吗？？！还对洗手无动于衷吗？洗手或使用速干手消毒剂指征直接接触患者前后穿脱隔离衣前后无菌技术操作前后洗手或使用速干手消毒剂指征从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位前接触清洁、无菌物品之前进食或下班前洗手或使用速干手消毒剂指征脱手套后接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。接触患者周围环境及物品后。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口后怎样洗手--七字口诀内、外、夹、弓、大、立、腕是西北五省院感委员会主任委员索瑶老师总结的，便于记忆，深受广大员工的称赞。洗一双手时间：1分钟，而使用快速手消剂，仅20—30秒即可，体现快速。这是已经过清洗的手!小面积采样后进行细菌培养-----长满了细菌,而且是致病菌!你愿意用这样一双手为病人治疗吗?愿意用这样的手和自己的家人接触吗？WS/T313《医务人员手卫生规范》卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu/cm2。外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5cfu/cm2。今年，我省已开展的主题行动计划：提升我省医院手卫生管理水平。通过引导、示范、推广，夯实手卫生重点环节管理，提高手卫生的依从性和正确性，强化医务人员手卫生与医院感染防控意识。全省各级各类医院，包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构、妇幼保健机构、血液中心（站）和急救中心，卫生监督、疾病预防控制等其他卫生机构等。2014-2016年，共3年时间。（一）医院建立健全有关规章制度，明确岗位职责。如手卫生责任制，手卫生标准操作规程（二）医院完善手卫生质量管理，建立健全全省同质化的质量考核体系，（三）医院高度重视手卫生工作，保障措施到位。医院领导要把这项工作作为医院“抓服务、树形象”的重要契机，明确和落实各有关部门的职责分工，形成全院共同的工作目标。医院要切实履行领导责任，加大手卫生经费投入，增加全院性手卫生设施，不得将手消毒产品的消耗纳入到科室经济成本核算之中，为全面加强手卫生工作提供便利条件和有力保障。医院应完善手卫生设施配置，提供安全、方便、有效的手卫生设施。1、医院感染重点部门须配置安全持续的供水系统和足够的流动水洗手设施、非手触式水龙头、清洁剂、干手物品或设施以及手部消毒装置。2、医院内病房、走廊、电梯门口等处常规配置快速手消毒液，张贴手卫生宣传画；为医务人员提供口袋装的小瓶手消毒剂；3、门诊、急诊诊室和医技检查室每个房间至少配置1套流动水洗手设施、干手设施和手消毒液；4、门、急诊和病房的公共洗手间应配置洗手设施、干手设施，张贴手卫生宣传画；5、普通病房每个房间、病室出入口、治疗车、病历车、换药车、走廊应配置快速手消毒液ICU单间每床1套，开放式病床至少每2床1套流动水洗手设施。手术部（室）洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量。各专科手术室、腔镜中心、介入中心、导管室、产房、计划生育手术室等参照手术室要求配置。血液透析病房、新生儿病室、母婴室、口腔科等每个房间内至少设置1套流动水洗手设施和干手物品；另在床旁、病室出入口处配置快速手消毒液。CSSD缓冲间、去污区、检查包装区至少配置1套流动水洗手设施；CSSD出入口、无菌物品存放间、洁车污车清洗间、下收下送车辆均应配置快速手消毒液.感染性疾病科、骨髓移植病房、器官移植病房、烧伤病房等应在床旁、病室出入口、走廊配置快速手消毒液。四、支持保障系统三、手卫生制度落实与管理监控一、医院组织领导手卫生检查项目二、手卫生宣传与培训五、手卫生管理年度考核动态评价手卫生检查项目：一、医院组织领导（分值：15分）1.检查内容标准：①医院领导高度重视手卫生管理工作,将开展手卫生活动提高手卫生依从性作为今年的院感管理重点工作;②制定切实可行的手卫生工作方案,明确目标任务、进度安排和保障措施;③院领导主持召开院感管理委员会,研究解决手卫生工作中存在的相关问题;④建立完善的院感管理三级网络系统;⑤根据《医务人员手卫生规范》的要求,制定并完善院、科两级手卫生管理制度、规范及标准。一、医院组织领导（分值：15分）2.检查方法：①查阅医院感染管理三级网络人员名单,院感管理委员会成员来自相关职能科室和临床院感重点部门2分②查阅院领导主持及参加院感管理委员会的记录1分③查阅医院感染管理科、临床科室两级院感工作计划,其中必须含有手卫生管理的内容2分④查阅院、科两级手卫生管理的规章制度2分一、医院组织领导（分值：15分）⑤查阅医院感染管理科及临床重点部门手表面培养监测记录，符合要求2分⑥查阅临床科室关于手卫生知识的业务学习记录2分⑦查阅血透室、供应室、ICU、检验科、口腔门诊手卫生耗材:洗手液、速干手消毒液、干手纸及各类手套清单,领用量与业务量配比基本相当2分⑧到1个病区查看针对病人及家属的手卫生健康教育资料2分二、手卫生宣传与培训（分值：20分）1.检查内容标准：①医院感染管理科有针对全院的手卫生宣传的计划与活动记录;②有全员手卫生培训计划与考核材料;③临床部门有针对不同层次人员进行的手卫生培训与考核活动,手卫生培训有成效,手卫生意识和手卫生知识掌握良好。二、手卫生宣传与培训（分值：20分）2.检查方法：①查阅医院开展手卫生宣传的记录、图片、标语、电脑屏保、视频等资料…2分②查阅院、科两级手卫生培训计划…2分③院、科两级手卫生培训材料与记录齐全,院级培训包括培训通知、签名册、培训课件与讲义、理论考试卷或操作评分表、考核成绩表与培训成效分析。科室培训或业务学习有时间、地点、参加人员及内容…5分二、手卫生宣传与培训（分值：20分）2.检查方法：④随机提问不同层级、不同专业5名医务人员手卫生相关知识及职责…5分⑤询问实习、进修和工勤保洁人员接受手卫生培训情况及培训效果…3分⑥询问隔离病人及家属手卫生相关要求…2分⑦所有公共区域洗手池墙上有洗手图…1分二、手卫生宣传与培训（分值：20分）3.评分方法:①无记录资料项不得分，资料不符合要求扣1分;②一人回答不出扣1分,回答不全扣0.5分;③一处无洗手图扣0.5分。三、手卫生制度落实与管理监控（分值：45分）1.检查内容标准:①医院感染管理科有近2年的全院各类人员手卫生依从性和正确率数据资料,有常态的督查、总结、反馈和整改指导活动,并与科室质控绩效考核及个人考核挂钩；②临床院感管理小组成员每季度有常态的手卫生依从性实际情况的随机检查、总结分析与反馈,以及整改与成效活动与记录,监控结果与个人绩效挂钩；③手卫生意识较强,现场检查实际手卫生依从性≥70%,正确率≥70%。三、手卫生制度落实与管理监控（分值：45分）2.检查方法：①以陪护身份暗访烧伤科、血液科病房,观察至少2名医务人员(5个时机)手卫生依从性和正确率,可采用手机拍照或摄像;②以患者身份挂号到口腔科门诊、皮肤科门诊,观察并记录至少2名医务人员(5个时机)手卫生依从性和正确率;③以陪护身份到血透室、抽血室,查看记录至少2名医务人员(5个时机)手卫生依从性和正确率。计算以上①②③被查者手卫生依从性/执行率和正确率15分三、手卫生制度落实与管理监控（分值：45分）2.检查方法：④到呼吸内科、产科、检验科查看手卫生设施,含洗手图、非手触式水龙头、洗手液、干手纸…4分⑤实地查看手术室(含门诊及其他专科小手术室)洗手设施是否符合要求…3分⑥实地查看速干手消毒剂安放位置是否符合要求,包括:治疗/药疗车、护理车、查房/病历车、抢救车、病房、走廊、办公室,手消毒剂有无开瓶时间,是否在有效期内…3分三、手卫生制度落实与管理监控（分值：45分）2.检查方法：⑦理论考试:从人事科名单中抽取血透室的护士2人,ICU医生及护士各2名,感染性疾病科医护各1人,儿科医护各1人,产科医护各1人,神经内科医生1人,神经外科护士1人,烧伤科医生1人,呼吸科护士1人,检验科1人,骨科实习医生1人,麻师1人,护工1人,其中有科主任至少3人,护士长至少3人,共20人,集中理论考试,试卷由检查专家提供和阅卷打分...5分⑧操作考试:从以上20人中抽1位科主任、1名护士长、1名医生、1名护士和1名护工共5人,抽签进行清洁洗手/卫生手消毒操作,按手卫生操作评分标准打分…5分三、手卫生制度落实与管理监控（分值：45分）2.检查方法：⑨到手术室(含门诊及其他小手术室)实地查看2名外科医生和1名手术护士外科洗手正确率情况…6分⑩访谈病人,到神经内科和产科病房,询问2位病人或家属关于病房医务人员的手卫生执行情况…4分三、手卫生制度落实与管理监控（分值：45分）3.评分方法:①1个时机不做手卫生扣1分,手卫生方法不正确扣0.5分;②手卫生依从性及正确率：★50%~69%各扣0.5分★30%~49%各扣1分★＜30%各扣2分;③洗手设施1处不符合要求扣2分,洗手池前装监控摄像头加3分;④1处未放速干手消剂扣1分,无开瓶时间或过期扣0.5分;⑤理论及操作考试90分合格,1人＜90分扣0.5分;⑥外科洗手1人不合格扣1分;⑦1位病人/陪护反映医护人员不做手卫生扣1分。四、支持保障系统（分值：10分）1.检查内容标准：①医院后勤科保障手卫生设施功能正常,主动巡查,维修及时,维修及巡查记录完整；②药械科保障手消毒用品配备充足,储存符合要求,下送到位;发放与统计记录清晰,资料可随时调阅;速干手消毒剂索证资料齐全；③物资耗材供应部门(总务科库房、物流中心)保障手卫生耗材(洗手液、干手纸、各类手套)配备充足下送到位,发放与统计记录清晰,资料可随时调阅。四、支持保障系统（分值：10分）2.检查方法:①到后勤科或相关维修部门查阅水龙头等维修与巡查记录…2分②在某临床科室打电话通知后勤科或相关维修部门:水龙头损坏紧急报修,等候15分钟内维修人员携带维修工具赶到…2分③到药械科库房检查速干手消毒剂存放情况,查阅速干手消毒剂发放记录符合要求…2分④手消毒剂索证符合要求…2分⑤到物资耗材供应部门检查速干手卫生耗材存放情况,尤其是无菌手套存放,查阅手卫生耗材发放记录…2分四、支持保障系统（分值：10分）3.评分方法:①无维修巡查记录不得分,记录不全扣1分;②超过5分钟维修人员不到位扣1分,超过10分钟不得分;③手卫生用品存放一处不符合要求扣1分;④无发放记录不得分,记录不全扣1分;⑤索证不全扣2分。五、手卫生管理年度考核动态评价持续质量改进（分值：10分）1.检查内容标准：①院感管理科对临床科室有手卫生管理考核动态评价以及按PDCA进行持续质量改进的资料;②临床部门有手卫生管理自查评价以及落实PDCA持续质量改进的资料。2.检查方法：①到院感管理科查看全院年度手卫生依从性和正确率数据,全院手卫生设施配备完好率,全院医务人员手卫生知识考试成绩,手卫生操作考核成绩,物资设备供应及后勤保障检查结果等资料,以及落实整改及成效的记录资料…4分②到ICU、血透室查看科室手卫生管理自查及