拜复乐呼吸科病例收集新模版1说课讲解

•拜复乐呼吸科病例收集新模版1既往史•曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往用药•秋水仙碱，非甾体类止痛药与感染有关的症状和体征•无一般情况概述(第一阶段)既往史•曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往用药•秋水仙碱，非甾体类止痛药与感染有关的症状和体征•无一般情况概述(第一阶段)诊断：1，痛风2，血小板增多症•血尿酸：547umol/L•血常规：WBC：6.7x109,RBC112X1012,Pt617X109•X线：双侧第1跖趾关节改变，考虑为痛风诊断要点一般情况概述(第一阶段)一般情况概述(第一阶段)•诊疗措施1,降尿酸2,止痛3,抗血小板聚集•进一步检查骨髓穿刺明确确血小板升高原因为原发性血小板增多症•患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。•4月21日同一病房住进一65岁老年CAP患者。•4月25日开始感低热，T38.5°C，胸闷，伴咳嗽，白色粘痰。体查：•T38.5°C，BP135/70mmHg,P103bpm，R24bpm，双肺闻及哮鸣音与细湿罗音。一般情况概述(第二阶段)一般情况概述(第二阶段)•补充诊断：肺栓塞？医院获得性肺炎(HAP)•检查•D二聚体•痰涂片加痰培养：•胸部CT及肺动脉CT一般情况概述(第二阶段)•4月26日CT右肺中叶，左肺上叶，双下肺斑片状渗出，双侧胸腔积液一般情况概述(第二阶段)•最后诊断：医院获得性肺炎（HAP）双侧胸腔积液•符合HAP诊断依据：入院48小时后发生的肺炎，入院时无感染，也无潜在感染HAP概述–早发性的HAP:为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎,通常预后较好，多由非耐药菌所引起–迟发性的HAP：为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高的病死率–因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会增加所致—较CAP更加难以治疗—相对于CAP的致病菌更易对抗生素耐药问题???•与同病房老年CAP交叉感染吗？•早发性HAP吗？•迟发性HAP吗？可能否是病情分析•患者高龄•既往多次手术史，基础情况差•现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低•混合感染，耐药菌多见是老年HAP另一个特点问题???抗生素如何选择？•与同病房老年CAP病原学同源吗？肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属、流感嗜血杆菌、金葡菌•医院获得性肺炎细菌谱吗？肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、金葡菌可能•目标抗感染治疗？–根据病原学检查结果选择适当的抗菌药物，但报告结果耗时较长，延误急救时间—NO•经验抗感染治疗？参考当地流行病学特点选择合理的抗菌药物治疗，待病原学结果确立后，根据体外药敏试验调整用药—Yes问题???诊疗分析•了解急诊科呼吸道感染病原构成特点，选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗，是挽救患者生命的关键因素不良反应低，安全性和依从性好初始经验治疗的理想抗生素有哪些特点？组织穿透力强，靶组织浓度高抗菌谱广，全部覆盖主要病原体出色的药代动力学应具备以下特点HAP-流行病学•常见的医院获得性感染–占ICU感染的25%–使用的抗菌药物占50%•高死亡率–死亡率高达33-50%•多重感染–G-杆菌为主•对抗菌药物耐药，治疗困难•早发性HAP患者痰菌谱与老年CAP相同1.ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:8672.TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(5天)HAP或MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物－针对MDR病原体ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416MDR:多重耐药急诊CAP患者流行病学现状•肺炎链球菌仍是CAP最重要病原体，且对大环内酯呈高水平耐药，对头孢菌素耐药呈上升趋势•非典型病原体检出率呈上升趋势，且传统治疗药物(大环内酯类)对其耐药性上升•混合感染占重要地位，常以细菌合并非典型病原体常见，不容忽视急诊CAP主要致病菌1.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-1132.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-943.2009-2010亚太地区社区获得性呼吸道感染致病菌耐药监测（CARTIPs研究）抗菌作用莫西沙星0.4每日一次静脉注射初始抗生素使用理由??•对肺炎链球菌高度敏感(包括耐药肺炎链球菌)•对严重感染，症效果明显•抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌(包括典型及非典型病原体)•单用氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢菌素能显著降低病死率IDSACAPguideline2003.指南推荐拜复乐®的理论依据拜复乐®全面覆盖HAP常见致病菌HAP常见致病菌拜复乐®左氧氟沙星头孢菌素*G-菌流感嗜血杆菌+++大肠埃希氏菌+++克雷伯菌+++肠杆菌+++G+菌肺炎链球菌+++MSSA+++/±厌氧菌放线菌+-+/-脆弱拟杆菌±O±/O梭菌属(非艰难梭菌)+++/-消化链球菌++++:通常临床有效或敏感菌超过60%；±：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；—：尚无资料。*头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶及头孢吡肟。1.GilbertDN主编。北京：中国医药科技出版社出版，2006。拜复乐®治疗呼吸道感染的优势•拜复乐®全面覆盖呼吸道常见致病菌–优化的分子结构和双重靶位作用机制，增强抗菌活性，确保有效杀菌–显著增强了对非典型病原体和厌氧菌的抗菌活性•呼吸道感染初始经验治疗的一线用药拜复乐®优化的分子结构，显著增加抗菌谱和抗菌活性阿扎双环增强抗G+菌活性，尤其是肺炎链球菌防止主动外排（泵出机制）引起的耐药增大脂溶性，加强了组织穿透力减少药物相互作用环丙基保持抗G-菌活性甲氧基增强抗厌氧菌活性抗拓扑异构酶Ⅱ/Ⅳ，双靶点作用，减缓耐药性的发展对紫外线稳定/无光毒性非典型病原体对拜复乐®敏感率为100%BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–19469.0%0%0%20%40%60%80%100%肺炎支原体耐药率2008年8月1日至2009年9月30日就诊于发热门诊及无需入院治疗的成人患者及青年患者(≥14岁)，从356例患者中共分离67株肺炎支原体菌株，检测其对红霉素、阿奇霉素及克拉霉素的耐药性大环内酯莫西沙星每日一次拜复乐®400mg后的稳态血药浓度012345674812162024口服400mg静脉400mg血清浓度(μg/ml)28给药时间(h)拜复乐®药代动力学优势：•每日给药一次,半衰期长达12h•0.5-1小时血药浓度快速到达峰值浓度•91%口服生物利用度•半衰期长达12小时拜复乐®国外产品说明书。拜复乐®口服生物利用度高MIC900.25组织浓度高，强效杀菌在呼吸道具有很高的药物浓度，超过相应血浆浓度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668组织平均峰值浓度穿透率呼吸道上皮细胞衬液20.7mg/l6.78肺巨噬细胞123.25mg/kg55.77扁桃体8.96mg/kg2.89肺组织12.4mg/kg(iv.)4.716.2mg/kg(p.o.)双通道，平衡代谢模式使得莫西沙星在肾或肝功能受损的患者体内蓄积的可能性降到最低通过肾脏和胆汁/粪便途径代谢平衡代谢，安全放心BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668拜复乐®•下列患者无需调整剂量•老年患者及营养不良患者•肾功能不全或轻-中肝功能不全患者入院后用药临床疗效入院后给予拜复乐®400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗体温(℃)36.536.636.436.73736.537.438.53636.53737.53838.539拜复乐®38.537.837.237.436.53736.736.436.636.5拜复乐®治疗期4月25日-5月4日)4.255.45.14月25日，咳嗽频繁，白色咳痰，胸闷明显3-5天，咳嗽减轻，无咳痰，胸闷减轻，痰涂片结果见后症状缓解、复查胸部CT示肺部炎症阴影较前明显好转，胸水明显减少5月1日改口服痰涂片4月27日本患者4月24日（CAP患者•G+球菌可见•G-杆菌可见•G-球菌可见•G+球菌较多•G-杆菌少量•G-球菌可见辅助检查(CT)•（2012-4-26）CT片•对比（2012-4-26）片：右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶基底段见斑片状模糊影明显吸收，胸水减少•该患者虽为医院获得性肺炎，但可能与同病房老年HAP交叉感染有关，病原学不排除与HAP通细菌谱•拜复乐抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道染常见致病菌(包括典型及非典型病原体)，可以作为目标治疗。诊疗经验总结有而发，在其中•此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢