抓住主要矛盾-正确看待他汀与新发糖尿病-2-10

任何事物都有其两面性，他汀亦是如此他汀与新发糖尿病备受关注我们该如何抓住主要矛盾，正确看待他汀？目录他汀与新发糖尿病事件的由来与影响他汀治疗获益远大于新发糖尿病风险他汀引起的新发糖尿病尚无确凿的危害2008年JUPITER：使用瑞舒伐他汀后新发糖尿病风险增加32.400.511.522.533.5瑞舒伐他汀安慰剂17802例未诊断糖尿病的成年受试者，随机分为瑞舒伐他汀组和安慰剂组，平均随访1.9年RidkerPM,etal.NEnglJMed.2008Nov20;359(21):2195-207.新发糖尿病发生率（%）P=0.012008年发表的JUPITER研究引发医学界对他汀与新发糖尿病风险的关注2010年13项研究荟萃分析：使用他汀后新发糖尿病风险增加入选13个大规模临床试验、91140例受试者，使用他汀后新发糖尿病风险增加9%SattarN,etal.Lancet.2010Feb27;375(9716):735-42.利于他汀不利于他汀事件：指每1000患者年2010年13项研究荟萃分析：多种他汀均与新发糖尿病风险增加相关入选13个大规模临床试验、91140例受试者，使用他汀后新发糖尿病风险增加9%。对不同他汀进行分析，发现多种他汀均与新发糖尿病风险增加相关阿托伐他汀OR1.14辛伐他汀OR1.11瑞舒伐他汀OR1.18普伐他汀OR1.03洛伐他汀OR0.98SattarN,etal.Lancet.2010Feb27;375(9716):735-42.2012年WHI：使用他汀的绝经后女性新发糖尿病风险增加女性健康研究（theWomen’sHealthInitiative）CulverAL,etal.ArchInternMed.2012Jan23;172(2):144-52.161808例绝经后女性排除7968例（7169例基线自我报告糖尿病；146例基线时糖尿病状态不明；2例基线时用药情况不明；651例使用西立伐他汀）153840例纳入分析10834例使用他汀（7.04%）143006例未使用他汀（92.96%）1076例自我报告接受糖尿病治疗（9.93%）9166例自我报告接受糖尿病治疗（6.41%）在1004466人年的随访中，有10242例新发糖尿病新发糖尿病风险他汀VS未使用他汀HR*1.48（95%CI：1.38-1.59）*调整年龄、种族/民族、教育、吸烟、BMI、体力活动、饮酒，热量摄入、糖尿病、激素治疗、研究组和基线时自我报告的心血管疾病。2012年WHI：所有使用的他汀均与新发糖尿病风险增加相关他汀使用他汀的患者人数HR*（95%CI）所有他汀108341.48（1.38-1.59）洛伐他汀29491.35（1.19-1.55）辛伐他汀32471.41（1.25-1.61）氟伐他汀13131.61（1.35-1.92）阿托伐他汀8391.61（1.26-2.06）普伐他汀24231.63（1.42-1.87）*调整年龄、种族/民族、教育、吸烟、BMI、体力活动、饮酒，热量摄入、糖尿病、激素治疗、研究组和基线时自我报告的心血管疾病。CulverAL,etal.ArchInternMed.2012Jan23;172(2):144-52.他汀与新发糖尿病风险似乎是类效应他汀引发的2型糖尿病似乎是一种药物类效应，通常不与药物效能或个别他汀类药物相关，不受既往心血管病史的影响。RuscicaM,etal.EurJInternMed.2014Jun;25(5):401-6.FDA和CFDA分别于2012年和2013年要求他汀说明书增加关于新发糖尿病风险的说明://基于已出版文献的临床试验荟萃分析和流行病学数据，在他汀的产品说明书中增加他汀对新发糖尿病的影响及升高HbA1c和/或FPG的相关内容在【不良反应】项下适当位置增加以下内容：他汀类药品的上市后监测中有高血糖反应、糖耐量异常、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病、血糖控制恶化的报告，部分他汀类药品亦有低血糖反应的报告目录他汀与新发糖尿病事件的由来与影响他汀治疗获益远大于新发糖尿病风险他汀引起的新发糖尿病尚无确凿的危害使用他汀的患者新发糖尿病风险增加可能受其他因素影响BangCN,etal.CurrCardiolRep.2014Mar;16(3):461.他汀与新发糖尿病之间的联系可能由常与他汀同服的其他药物介导。多种药物，如β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂和糖皮质激素等均会增加糖尿病风险。这些药物常与他汀同服，他汀使用者新发糖尿病风险增加，部分归因于此。使用他汀的患者常伴有代谢综合征，这可能是他汀使用者新发糖尿病风险增加的另一原因。基线糖尿病危险因素数目越多，使用他汀的患者新发糖尿病风险越高WatersDD,etal.JAmCollCardiol.2013Jan15;61(2):148-52.入选TNT和IDEAL研究中15056例基线无糖尿病的冠心病患者，比较他汀治疗后新发糖尿病发生情况糖尿病危险因素：空腹血糖100mg/dl，高血压病史，BMI30kg/m2，以及空腹甘油三酯＞150mg/dl他汀与新发糖尿病是相关关系新发糖尿病带来的危害尚无确凿证据BellDS,etal.DiabetesObesMetab.2014Aug;16(8):689-94.应该认识到，目前尚无一个前瞻性随机对照研究目的是评估他汀对新发糖尿病的影响，本文中讨论的所有研究均是观察性的，因此他汀与新发糖尿病的关系应该被认为是相关关系而不能肯定是因果关系。此外，这些试验没有显示他汀治疗增加糖尿病相关并发症风险，如肾病、神经病变和视网膜病变。因此，他汀引发的糖尿病临床意义尚不能肯定。MakiKC,etal.JClinLipidol.2014May-Jun;8(3Suppl):S17-29.2014年NLA他汀糖尿病安全性评估报告：他汀对糖尿病患者的血糖无明显影响现有数据提示，即使他汀治疗对血糖有不良影响，也是轻微的（平均增加大约0.3%或更少），并可能通过调整降糖治疗方案削弱。2014美国脂质学会（NLA）他汀糖尿病安全性评估报告目录他汀与新发糖尿病事件的由来与影响他汀治疗获益远大于新发糖尿病风险他汀引起的新发糖尿病尚无确凿的危害应确保药物治疗获益大于风险CannonCP.Lancet.2010Feb27;375(9716):700-1.所有药物都有副作用。事实上，所有的干预措施（甚至包括运动项目）都有副作用。医学中的平衡是评估获益，并使其超过风险。使用他汀的患者新发糖尿病风险增加的同时ASCVD风险降低WangKL,etal.AmJCardiol.2014Feb15;113(4):631-6.28.51223.516.7051015202530新发糖尿病主要心血管事件使用他汀未使用他汀发生率（%）从台湾全民健康保险研究资料库入选糖尿病前期患者，分为使用他汀（n=3069）和未使用他汀（n=3069），平均随访4.1年使用他汀VS未使用他汀新发糖尿病HR：1.20P＜0.001主要心血管事件HR：0.70P＜0.00120%30%早期、长期使用他汀ASCVD获益高于新发糖尿病风险无新发糖尿病生存无主要心血管事件生存年年从台湾全民健康保险研究资料库入选糖尿病前期患者，分为早期、长期使用他汀（n=546），早期、非长期使用他汀（n=2157），糖尿病前期之后使用他汀（n=366），未使用他汀（n=3069），平均随访4.1年早期、长期使用他汀新发糖尿病：7.2%/年主要心血管事件：2.7%/年“总之，我们的研究结果表明，在糖尿病前期患者中，他汀的新发糖尿病风险和治疗获益是平行的。接受早期、长期他汀治疗的获益超过新发糖尿病风险。”WangKL,etal.AmJCardiol.2014Feb15;113(4):631-6.使用他汀的患者新发糖尿病风险与ASCVD获益平行变化新发糖尿病风险随基线危险因素数量增加而增加CV事件下降幅度随基线危险因素数量增加而增加糖尿病危险因素：空腹血糖100mg/dl，高血压病史，BMI30kg/m2，以及空腹甘油三酯＞150mg/dlWatersDD,etal.JAmCollCardiol.2013Jan15;61(2):148-52.13项研究荟萃分析：他汀获益＞新发糖尿病风险入选13个大规模临床试验、91140例受试者SattarN,etal.Lancet.2010Feb27;375(9716):735-42.他汀每治疗255人4年+1人新发糖尿病-5.4人死于冠心病或发生非致死性心梗强化他汀治疗，获益超过风险PreissD,etal.JAMA.2011Jun22;305(24):2556-64.每治疗498人+1人新发糖尿病-1次心血管事件每治疗155人高剂量他汀治疗VS中等剂量他汀入选5项研究32,752例基线无糖尿病的患者，接受高剂量或中等剂量他汀治疗，平均随访4.9年他汀治疗的ASCVD获益远大于新发糖尿病风险一般认为，他汀治疗带来的心血管获益似乎远远超过新发2型糖尿病风险。RuscicaM,etal.EurJInternMed.2014Jun;25(5):401-6.MakiKC,etal.JClinLipidol.2014May-Jun;8(3Suppl):S17-29.NLA：推荐使用他汀的人群无需更改治疗方案考虑到他汀在有治疗指征的患者中明确的心血管事件一级和二级预防获益，临床实践推荐无需更改，除了开始他汀治疗后糖尿病风险升高的患者需检测HbA1c或空腹血糖外，新发糖尿病风险高的患者也可在开始他汀治疗前检测。Canada：他汀推荐至最大可耐受的批准剂量以达到LDL-C目标值（加拿大指南）3ADA：依据危险启动启动他汀治疗（美国糖尿病协会指南）1AACE：依据心血管风险启动他汀（美国内分泌协会指南）2EASD：推荐高危和极高危DM患者使用他汀治疗（欧洲糖尿病协会指南）41.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015;38Suppl1:S1-93.2.GarberAJ,AbrahamsonMJ,etal.EndocrPract.2013May-Jun;19(3):536-57.3.CanJDiabetes.2013;37(Suppl1)S1-S212.4.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.5.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物（部分节选）5：•有明确的心血管疾病•没有心血管疾病，但是年龄超过40岁并有≥1项CVD危险因素（早发性CVD家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）众多指南推荐糖尿病患者积极启动他汀治疗，降低ASCVD风险总结•他汀与新发糖尿病的关系逐渐引起重视，美国和中国在他汀说明书增加关于新发糖尿病的说明•他汀与新发糖尿病是相关关系，目前尚无确凿证据证明新发糖尿病的危害•他汀带来的ASCVD获益大于新发糖尿病风险，推荐使用他汀的人群无需因新发糖尿病风险更改他汀治疗方案