包皮过长住院病历(刘清)-(2)

住院病历（1）姓名：刘靖住院号55580打印医生签名：第1页姓名刘靖工作单位无性别男家庭住址凯里市湾溪街道年龄19岁入院日2010-12-68:40民族汉病史采集日2010-12-68:40籍贯贵州省病史记录日2010-12-614:00职业学生病史陈述者患者本人及家属婚姻未婚病史可靠程度可靠主诉：包皮过长19年。现病史：患者19年前生后家属发现包皮过长；平时无疼痛、出血、尿频、尿急、血尿、排尿困难等症，亦无腹痛、腹泻、恶心、畏寒、发热、头晕、头痛，咳嗽、咳痰等症，因不影响生活及学习一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“包皮过长”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。既往史：既往体健；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“外伤、手术”等病史。个人史：生长于原籍，长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。无毒物、放射性物质接触史。否认药物过敏史；无烟酒嗜好。家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。体格检查T：36℃R：20次/分P：78次/分BP：160/80mmHg发育正常，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志靖楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音靖，未闻及干湿性罗音。心率78次/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。腹部详见专科检查，脊柱四肢无畸形、肛门及外阴住院病历（2）姓名：刘靖住院号55580打印医生签名：第2页未查。生理反射存在，病理征未引出。专科情况肛门外观无畸形；外生殖器被过长包皮包裹、用手可翻至冠状沟处、内可见较多的包皮垢。辅助检查待查。入院诊断：胆囊息肉医生签名：龍江